Antithrombotic drugs for carotid artery dissection

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Abstract
Extracranial internal carotid artery dissection (eICAD) is a leading cause of stroke in younger patients. 1. To determine whether, in patients with eICAD, treatment with anticoagulants, antiplatelet agents or control was associated with a better functional outcome. 2. To compare, among patients treated with either anticoagulants or antiplatelet agents, the risk of ischaemic strokes and major bleeding episodes. We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched 3 October 2009). In addition, we performed comprehensive searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 2, 2009), MEDLINE (January 1966 to November 2009) and EMBASE (January 1980 to November 2009), checked all relevant papers for additional eligible studies and contacted authors and researchers in the field. Randomised controlled trials, controlled clinical trials and non‐randomised studies (if they reported on outcome stratified by antithrombotic treatment and included at least four patients) of anticoagulants or antiplatelet agents for the treatment of extracranial internal carotid artery dissection. Two review authors independently extracted data. Primary outcomes were death (all causes) and death or disability. Secondary outcomes were ischaemic stroke, symptomatic intracranial haemorrhage, and major extracranial haemorrhage during the reported follow‐up period. The first choice treatment was taken for analyses. We did not find any completed randomised trials. Comparing antiplatelets with anticoagulants across 36 observational studies (1285 patients), there were no significant differences in the odds of death (Peto odds ratio (Peto OR) 2.02, 95% CI 0.62 to 6.60), or the occurrence of ischaemic stroke (OR 0.63, 95% CI 0.21 to 1.86) (34 studies, 1262 patients). For the outcome of death or disability, there was a non‐significant trend in favour of anticoagulants (OR 1.77, 95% CI 0.98 to 3.22; P = 0.06) (26 studies, 463 patients). Symptomatic intracranial haemorrhages (5/627; 0.8%) and major extracranial haemorrhages (7/425; 1.6%) occurred only in the anticoagulation group; however, for both these outcomes, the estimates were imprecise and indicated no significant difference between the two treatment modalities. There were no randomised trials comparing either anticoagulants or antiplatelet drugs with control, thus there is no evidence to support their routine use for the treatment of extracranial internal carotid artery dissection. There were also no randomised trials that directly compared anticoagulants with antiplatelet drugs and the reported non‐randomised studies did not show any evidence of a significant difference between the two. Fármacos antitrombóticos para la disección carotídea La disección de la arteria carótida interna extracraneal (DACIe) es una de las causas principales de accidente cerebrovascular en los pacientes más jóvenes. 1. Determinar si el tratamiento con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o control se asoció con un mejor resultado funcional en los pacientes con DACIe. 2. Comparar el riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos y episodios de hemorragia graves entre los pacientes que recibieron anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda 3 octubre 2009). Además, se realizaron búsquedas exhaustivas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2009), MEDLINE (enero 1966 hasta noviembre 2009) y en EMBASE (enero 1980 hasta noviembre 2009), se verificaron todos los artículos relevantes para obtener estudios adicionales elegibles y se contactó con autores e investigadores en el área. Ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos controlados y estudios no aleatorios (si informaron resultados estratificados por tratamiento antitrombótico y si incluyeron al menos cuatro pacientes) de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para el tratamiento de la disección de la arteria carótida interna extracraneal. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados primarios fueron muerte (por todas las causas), muerte o discapacidad. Los resultados secundarios fueron accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal sintomática y hemorragia extracraneal grave durante el período de seguimiento informado. Se consideró al tratamiento de primera elección para los análisis. No se encontró ningún ensayo aleatorio finalizado. Al comparar los antiagregantes plaquetarios con los anticoagulantes a través de 36 estudios observacionales (1285 pacientes) no hubo diferencias significativas en el odds de muerte (odds ratio de Peto [OR de Peto] 2,02; IC del 95%: 0,62 a 6,60) ni en la presencia de accidente cerebrovascular isquémico (OR 0,63; IC del 95%: 0,21 a 1,86) (34 estudios, 1262 pacientes). Para la medida de resultado de muerte o discapacidad no hubo una tendencia significativa a favor de los anticoagulantes (OR 1,77; IC del 95%: 0,98 a 3,22; P = 0,06) (26 estudios, 463 pacientes). Las hemorragias intracraneales sintomáticas (5/627; 0,8%) y las hemorragias extracraneales graves (7/425; 1,6%) ocurrieron sólo en el grupo con anticoagulación; sin embargo, para ambos resultados las estimaciones fueron imprecisas y no indicaron diferencias significativas entre las dos formas de tratamiento. No se identificaron ensayos aleatorios que compararan anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios con control, por lo que no hubo pruebas para apoyar el uso sistemático de estos fármacos para el tratamiento de la disección de la arteria carótida interna extracraneal. Tampoco hubo ensayos aleatorios que compararan directamente los fármacos anticoagulantes con antiplaquetarios y los estudios no aleatorios informados no mostraron una diferencia significativa entre ambos. Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano Médicaments antithrombotiques pour la dissection de l'artère carotide La dissection de l'artère carotide interne extracrânienne (DACIE) est une cause majeure d'AVC chez les patients plus jeunes. 1. Déterminer si, chez les patients souffrant de DACIE, le traitement par anticoagulants, les antiagrégants plaquettaires ou un groupe témoin était associée à un meilleur résultat fonctionnel. 2. Comparer, parmi les patients traités par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, le risque d'AVC ischémique aigu et de saignements majeurs. Nous avons effectué des recherches dans le groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 3 octobre 2009). En outre, nous avons effectué des recherches exhaustives dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( La Bibliothèque Cochrane Numéro 2, 2009), MEDLINE (de janvier 1966 à novembre 2009) et EMBASE (de janvier 1980 à novembre 2009), examiné tous les articles pertinents afin d'identifier des études éligibles et contacté les auteurs et des chercheurs dans le domaine. Les essais contrôlés randomisés, essais cliniques comparatifs et études non randomisées (si elles avaient rendu des résultats stratifiés par traitement antithrombotique et incluaient au moins quatre patients) sur les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires pour le traitement de la dissection de l'artère carotide interne extracrânienne. Deux auteurs de la revue ont extrait les données de manière indépendante. Les critères de jugement primaire étaient la mortalité (toutes causes confondues) et le décès ou lincapacité. Les critères de jugement secondaires étaient un AVC ischémique aigu, une hémorragie intracrânienne symptomatique, et l'hémorragie extracrânienne majeure rapportés pendant la période de suivi. La première option de traitement était utilisée pour les analyses. Nous n'avons trouvé aucun essai randomisé terminé. En comparant lutilisation des antiagrégants plaquettaires avec celle des anticoagulants dans 36 études observationnelles (1 285 patients), il n'y avait aucune différence significative au niveau des risques de décès (rapport des cotes de Peto (RC de Peto) 2,02, IC à 95 % 0,62 à 6,60), ou de la survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu (rapport des cotes de 0,63, IC à 95 % 0,21 à 1,86) (34 études, 1262 patients). Pour le critère de jugement de mortalité ou dincapacité, il y avait une tendance non significative en faveur des anticoagulants (RC 1,77, IC à 95 % 0,98 à 3,22 ; P =0,06) (26 études, 463 patients). Des hémorragies intracrâniennes symptomatiques (5/627 ; 0,8 %) et des hémorragies extracrâniennes majeures (7/425 ; 1,6%) sont survenues uniquement dans le groupe des anticoagulants ; cependant, pour ces deux critères de jugement, les estimations étaient imprécises et n'indiquaient aucune différence significative entre les deux modalités de traitement. Il n'y avait aucun essai randomisé comparant les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires avec un groupe témoin, par conséquent, il n'existe aucune preuve permettant de recommander leur utilisation systématique pour le traitement de la dissection de l'artère carotide interne extracrânienne. Il n'y avait également aucun essai randomisé qui comparait directement les anticoagulants avec des médicaments antiplaquettaires et les études non randomisées identifiées n'ont pas mis en évidence une différence significative entre les deux.

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