Residents’ reluctance to challenge negative hierarchy in the operating room: a qualitative study

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Abstract
Our aim was to clarify how hierarchy influences residents’ reluctance to challenge authority with respect to clearly erroneous medical decision-making. After research ethics approval, we recruited 44 anesthesia residents for a high-fidelity simulation scenario at two Ontario universities. During the scenario, an actor, whom the residents were told was an actual new staff anesthesiologist at their university, asked the trainees to give blood to a Jehovah’s Witness in contradiction to the patient’s explicitly stated wishes. Following the case, the trainees were debriefed and were interviewed for 30-40 min. The interviews were audio recorded and transcribed verbatim, and the text was coded using a qualitative approach informed by grounded theory. Qualitative analysis of the participants’ interviews yielded rich descriptive accounts of hierarchical influences often characterized by fear and intimidation. Residents spoke about their coping strategies, which included adaptability, avoiding conflict, using inquiry as a method for patient advocacy, and relying on a diffusion of responsibility within the larger operating room team. Study results showed that hierarchy played a dominant role in the functioning of the operating room. Participants spoke of both the positive and negative effects of such a hierarchical learning environment. The majority of participants described a negative perception of hierarchy as the norm, and they employed many coping strategies. This study provides insight into how a negative hierarchical culture can adversely impact patient safety, resident learning, and team functioning. We propose a theoretical model to describe challenging authority in this context. Notre but était de clarifier la façon dont la hiérarchie influence la réticence des résidents à remettre en cause l’autorité dans le cas de prises de décisions médicales manifestement erronées. Après l’approbation du comité d’éthique de la recherche, nous avons recruté 44 résidents en anesthésie pour un scénario de simulation de haute fidélité dans deux universités ontariennes. Dans le scénario, un acteur, présenté aux étudiants comme étant un véritable anesthésiologiste travaillant dans leur université, a demandé aux stagiaires d’administrer du sang à un Témoin de Jehovah, en contradiction avec les souhaits explicitement exprimés du patient. À la suite du cas, les stagiaires ont eu une séance de compte rendu et ont passé un entretien de 30 à 40 minutes. Les entretiens ont été enregistrés puis transcrits mot pour mot; le texte a alors été codé en utilisant une approche qualitative reposant sur une théorie ancrée dans la pratique. L’analyse qualitative des entretiens avec les participants a fourni de riches descriptions de l’influence de la hiérarchie, souvent caractérisée par de la peur et de l’intimidation. Les résidents ont parlé de leurs stratégies de réponse face au stress qui incluaient l’adaptabilité, l’évitement des conflits, le questionnement comme méthode de défense des patients, et en faisant appel à une diffusion de la responsabilité sur l’équipe élargie de la salle d’opération. Les résultats de l’étude ont montré que la hiérarchie jouait un rôle dominant dans le fonctionnement de la salle d’opération. Les participants ont parlé des effets à la fois positifs et négatifs d’un tel environnement pédagogique hiérarchique. La majorité des participants ont décrit une perception négative de la hiérarchie comme étant la norme et ils ont utilisé de nombreuses stratégies de réponse au stress. Cette étude fournit un aperçu sur la façon dont la culture hiérarchique négative peut nuire à la sécurité des patients, à l’apprentissage des résidents et au fonctionnement de l’équipe. Nous proposons un modèle théorique pour décrire le défi de l’autorité dans ce contexte.

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