Material incentives and enablers in the management of tuberculosis

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Abstract
Patient adherence to medications, particularly for conditions requiring prolonged treatment such as tuberculosis, is frequently less than ideal, and can result in poor treatment outcomes. Material incentives (given as cash, vouchers and tokens), have been used to improve adherence. To assess the effects of material incentives in people undergoing diagnostic testing, or receiving prophylactic or curative therapy, for tuberculosis. We undertook a comprehensive search of the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; Science Citation Index; and reference lists of relevant publications; to 22 June 2011. Randomized controlled trials of material incentives in patients being investigated for tuberculosis, or on treatment for latent or active disease. At least two authors independently screened and selected studies, extracted data, and assessed the risk of bias. The effects of interventions are compared using risk ratios (RR), and presented with 95% confidence intervals (CI). The quality of the evidence was assessed using GRADE. We identified 11 eligible studies. Ten were conducted in the USA: in adolescents (one trial), in injection drug or cocaine users (four trials), in homeless adults (three trials), and in prisoners (two trials). One additional trial recruited malnourished men receiving active treatment for tuberculosis in Timor-Leste. Material incentives may increase the return rate for reading of tuberculin skin test results compared to normal care (two trials, 1371 participants: RR 2.16, 95% CI 1.41 to 3.29, low quality evidence). Similarly, incentives probably improve clinic re-attendance for initiation or continuation of antituberculosis prophylaxis (three trials, 595 participants: RR 1.58, 95% CI 1.27 to 1.96, moderate quality evidence), and may improve subsequent completion of prophylaxis in some settings (three trials, 869 participants: RR 1.79, 95% CI 0.70 to 4.58, low quality evidence). We currently don't know if incentives can improve long-term adherence and completion of antituberculosis treatment for active disease. Only one trial has assessed this and the incentive, given as a daily hot meal, was not well received by the population due to the inconvenience of attending the clinic at midday (one trial, 265 participants, RR 0.98, 95%CI 0.86 to 1.12, very low quality evidence). Several trials have compared different forms or levels of incentive. These comparisons remain limited to single trials and robust conclusions cannot be made. In summary, cash incentives may be more effective than non-cash incentives (return for test results: one trial, 651 participants: RR 1.13, 95%CI 1.07 to 1.19, low quality evidence, adherence to tuberculosis prophylaxis: one trial, 141 participants: RR 1.26, 95%CI 1.02 to 1.56, low quality evidence) and higher amounts of cash may be more effective than lower amounts (return for test results: one trial, 404 participants: RR 1.08, 95%CI 1.01 to 1.16, low quality evidence). Material incentives may also be more effective than motivational education at improving return for tuberculin skin test results (low quality evidence), but may be no more effective than peer counselling, or structured education at improving continuation or completion of prophylaxis (low quality evidence). There is limited evidence to support the use of material incentives to improve return rates for tuberculosis diagnostic test results and adherence to antituberculosis preventive therapy. The data are currently limited to trials among predominantly male drug users, homeless, and prisoner subpopulations in the USA, and therefore the results are not easily generalised to the wider adult population, or to low- and middle-income countries, where the tuberculosis burden is highest. Further high-quality studies are needed to assess both the costs and effectiveness of incentives to improve adherence to long-term treatment of tuberculosis. Facilitadores e incentivos materiales para el tratamiento de la tuberculosis El cumplimiento del paciente con la medicación, particularmente en afecciones que necesitan un tratamiento prolongado como la tuberculosis, con frecuencia no es el ideal y puede dar lugar a resultados deficientes del tratamiento. Para mejorar el cumplimiento se han utilizado incentivos materiales (dinero en efectivo, cupones y vales). Evaluar los efectos de los incentivos materiales en pacientes a los que se les realizan pruebas de diagnóstico o que reciben tratamiento profiláctico o curativo para la tuberculosis. Se realizó una búsqueda exhaustiva en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; Science Citation Index; y en listas de referencias de publicaciones relevantes; hasta el 22 de junio de 2011. Ensayos controlados aleatorios de incentivos materiales en pacientes examinados por tuberculosis o que reciben tratamiento para la enfermedad latente o activa. Al menos dos revisores verificaron y seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Los efectos de las intervenciones se compararon mediante los cocientes de riesgos (CR) y se presentaron con los intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de las pruebas se evaluó mediante GRADE. Se identificaron 11 estudios elegibles. Diez se realizaron en los EE.UU.: en adolescentes (un ensayo), en consumidores de drogas inyectables o de cocaína (cuatro ensayos), en adultos sin hogar (tres ensayos) y en prisioneros (dos ensayos). Un ensayo adicional incluyó hombres con desnutrición que recibían tratamiento activo para la tuberculosis en Timor-Leste. En comparación con la atención normal los incentivos materiales pueden aumentar la tasa de retorno para obtener los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina (dos ensayos, 1371 participantes: CR 2,16; IC del 95%: 1,41 a 3,29; pruebas de baja calidad). De manera similar, los incentivos probablemente mejoran la nueva asistencia al consultorio para iniciar o continuar la profilaxis antituberculosa (tres ensayos, 595 participantes: CR 1,58; IC del 95%: 1,27 a 1,96; pruebas de calidad moderada) y pueden mejorar el cumplimiento posterior de la profilaxis en algunos ámbitos (tres ensayos, 869 participantes: CR 1,79; IC del 95%: 0,70 a 4,58; pruebas de baja calidad). Actualmente se desconoce si los incentivos pueden mejorar el cumplimiento a largo plazo y la finalización del tratamiento antituberculoso para la enfermedad activa. Sólo un ensayo evaluó estos aspectos y el incentivo, que consistió en una comida caliente diaria, no fue bien recibido por la población debido a la incomodidad de asistir al consultorio al mediodía (un ensayo, 265 participantes, CR 0,98; IC del 95%: 0,86 a 1,12; pruebas de muy baja calidad). Varios ensayos compararon diferentes formas o niveles de incentivos. Estas comparaciones siguen limitadas a ensayos individuales y no es posible establecer conclusiones sólidas. En resumen, los incentivos con dinero en efectivo pueden tener más efectividad que los incentivos diferentes al dinero en efectivo (retorno para obtener los resultados de las pruebas: un ensayo, 651 participantes: CR 1,13; IC del 95%: 1,07 a 1,19; pruebas de baja calidad, cumplimiento con la profilaxis de la tuberculosis: un ensayo, 141 participantes: CR 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,56; pruebas de baja calidad) y las cantidades mayores de dinero en efectivo pueden tener mayor efectividad que las cantidades inferiores (retorno para obtener los resultados de las pruebas: un ensayo, 404 participantes: CR 1,08; IC del 95%: 1,01 a 1,16; pruebas de baja calidad). Los incentivos materiales también pueden ser más efectivos que la educación motivacional para mejorar el retorno con el objetivo de obtener los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina (pruebas de baja calidad), aunque pueden no ser más efectivos que el asesoramiento de los compañeros o la educación estructurada para mejorar la continuación o el cumplimiento de la profilaxis (pruebas de baja calidad). Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de incentivos materiales para mejorar las tasas de retorno con el objetivo de obtener los resultados de las pruebas de diagnóstico de la tuberculosis y el cumplimiento con el tratamiento antituberculoso preventivo. Actualmente los datos están limitados a ensayos en subpoblaciones de consumidores de drogas, en su mayoría hombres, personas sin hogar y de prisioneros en los EE.UU., y por lo tanto no es posible generalizar fácilmente los resultados a la población adulta más amplia o a los países de ingresos bajos o medios donde la carga de tuberculosis es más alta. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad para evaluar los costos y la efectividad de los incentivos para mejorar el cumplimiento con el tratamiento de la tuberculosis a largo plazo. Incitations matérielles et aides dans la prise en charge de la tuberculose L'observance par les patients du traitement médicamenteux, en particulier dans les cas nécessitant un traitement prolongé comme c'est le cas pour la tuberculose, est souvent loin d'être idéale, ce qui peut entrainer des résultats médiocres pour le traitement. Des incitations matérielles (sous forme d'espèces, de chèques ou de bons) ont été utilisées pour améliorer l'observance des traitements. Évaluer les effets des incitations matérielles chez les personnes bénéficiant du dépistage ou d'un traitement prophylactique ou curatif de la tuberculose. Nous avons entrepris une recherche exhaustive dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, LILACS, Science Citation Index et dans les bibliographies de publications pertinentes, jusqu'au 22 Juin 2011. Des essais contrôlés randomisés d'incitations matérielles offertes à des patients bénéficiant du dépistage de la tuberculose ou traités pour une maladie latente ou active. Deux auteurs au minimum ont examiné et sélectionné les études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les effets des interventions sont comparés à l'aide des risques relatifs (RR) et présentés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de la méthode GRADE. Nous avons identifié 11 études éligibles. Dix avaient été menées aux Etats-Unis : sur des adolescents (un essai), sur des utilisateurs de cocaïne ou de drogues par injection (quatre essais), sur des adultes sans-abri (trois essais) et sur des prisonniers (deux essais). Un autre essai avait recruté au Timor oriental des hommes souffrant de malnutrition et recevant un traitement actif contre la tuberculose. Les incitations matérielles pourraient majorer le nombre de personnes revenant pour la lecture des résultats du test tuberculinique comparé aux soins normaux (deux essais, 1 371 participants : RR 2,16, IC à 95 % 1,41 à 3,29, preuves de faible qualité). De même, les incitations améliorent probablement le retour au dispensaire pour entamer ou poursuivre une prophylaxie antituberculeuse (trois essais, 595 participants : RR 1,58, IC à 95 % 1,27 à 1,96, preuves de qualité moyenne) et pourraient ensuite améliorer l'achèvement ultérieur de la prophylaxie dans certains contextes (trois essais, 869 participants, RR 1,79, IC à 95 % 0,70 à 4,58, preuves de faible qualité). Actuellement, nous ne savons pas si les incitations peuvent améliorer l'observance à long terme et l'achèvement du traitement antituberculeux pour une maladie active. Un seul essai avait évalué ceci et l'incitation, un repas chaud quotidien, n'avait pas été bien reçue par la population parce qu'il n'est pas pratique d'avoir à se rendre au dispensaire en milieu de journée (un essai, 265 participants, RR = 0,98, IC à 95 % 0,86 à 1,12, preuves de très faible qualité). Plusieurs essais avaient comparé différentes formes ou niveaux d'incitation. Ces comparaisons restent limitées à des essais uniques et on ne peut pas en tirer de conclusions robustes. En résumé, les incitations en espèces pourraient être plus efficaces que les autres (retour pour les résultats du test : un essai, 651 participants, RR 1,13, IC à 95 % 1,07 à 1,19, preuves de faible qualité ; adhésion à la prophylaxie de la tuberculose : un essai, 141 participants : RR 1,26, IC à 95 % 1,02 à 1,56, preuves de faible qualité) et des montants plus élevés d'espèces pourraient être plus efficaces que des montants plus faibles (retour pour les résultats du test : un essai, 404 participants, RR 1,08, IC à 95 % 1,01 à 1,16, preuves de faible qualité). Les incitations matérielles pourraient également être plus efficaces que l'éducation de motivation pour améliorer le retour pour lecture des résultats du test tuberculinique (preuves de faible qualité), mais pourraient ne pas être plus efficaces que l'entraide ou l'éducation structurée pour améliorer la poursuite ou l'achèvement de la prophylaxie (preuves de faible qualité). Il y a des preuves limitées appuyant l'utilisation d'incitations matérielles pour améliorer les taux de retour pour réception des résultats de tests diagnostiques de la tuberculose et l'observance du traitement antituberculeux préventif. Les données sont actuellement limitées à des essais aux Etats-Unis sur des sous-populations à prédominance masculine de drogués, de sans-abri et de prisonniers, et les résultats ne sont donc pas facilement généralisables à la population adulte plus générale, ou à des pays à faible et moyen revenu où la tuberculose représente un problème plus important. D'autres études de grande qualité sont nécessaires pour évaluer tant les coûts que l'efficacité des incitations destinées à améliorer l'observance à long terme du traitement de la tuberculose.

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