Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways

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Abstract
The optimal management of postoperative pain using multimodal analgesia is a key component of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Pain has adverse clinical implications on postoperative recovery, including prolonging the time to recovery milestones and length of hospital stay. Moreover, the ubiquity of opioids in postoperative analgesic regimens results in adverse effects, such as sedation, postoperative nausea and vomiting, urinary retention, ileus, and respiratory depression, which can delay discharge. Thus, multimodal analgesia, i.e., the use of more than one analgesic modality to achieve effective pain control while reducing opioid-related side effects, has become the cornerstone of enhanced recovery. The purpose of this review is to address the analgesic techniques used as part of multimodal analgesic regimens to optimize postoperative pain control and to summarize the evidence for their use in reducing opioid requirements and side effects. There is a wide variety of analgesic techniques available for multimodal postoperative analgesia. These modalities are divided into pharmacological and non-pharmacological techniques. Systemic pharmacological modalities involve opioids and non-opioids such as acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs, N-methyl-D-aspartate receptor antagonists, anticonvulsants (e.g., gamma-aminobutyric acid analogues), beta-blockers, alpha-2 agonists, transient receptor potential vanilloid receptor agonists (capsaicin), and glucocorticoids. Other pharmacological modalities include central neuraxial techniques, surgical-site infiltration, and regional anesthesia. Evidence supports the use of these pharmacological techniques as part of multimodal analgesia, but each has its own advantages and specific safety profile, which highlights the importance of selecting the appropriate analgesics for each patient. Adjunctive non-pharmacological techniques include acupuncture, music therapy, transcutaneous electrical nerve stimulation, and hypnosis. There is mixed evidence regarding such techniques, although a lack of harm is associated with their use. There are continuing advancements in multimodal analgesic techniques; however, postoperative pain in general continues to be undermanaged. Furthermore, a continuing challenge in multimodal pain research related to ERAS is the difficulty in carrying out randomized trials to determine the relative importance of any one component, including analgesia. La gestion optimale de la douleur postopératoire à l’aide d’une analgésie multimodale est un élément essentiel de la Récupération rapide après la chirurgie (RRAC). La douleur a des implications cliniques préjudiciables sur la récupération postopératoire, notamment l’allongement du délai des étapes de récupération des éléments de référence et de la durée de séjour à l’hôpital. De plus, l’omniprésence des opioïdes dans les schémas thérapeutiques d’analgésie postopératoire a pour conséquence des effets secondaires, tels que la sédation, les nausées et vomissements postopératoires, la rétention urinaire, l’iléus et la dépression respiratoire qui peuvent retarder le congé. Ainsi, l’analgésie multimodale, c’est-à-dire l’utilisation de plus d’une modalité analgésique pour obtenir un contrôle de la douleur tout en réduisant les effets secondaires liés aux opioïdes, est devenue la pierre angulaire de la récupération rapide. L’objet de cette synthèse est de revoir les techniques analgésiques utilisées dans le cadre des schémas thérapeutiques d’analgésie multimodale pour optimiser le contrôle de la douleur postopératoire et résumer les données probantes concernant leurs effets sur la réduction du besoin en opioïdes et des effets secondaires. Différentes techniques analgésiques peuvent être utilisées pour l’analgésie multimodale postopératoire. Ces modalités sont divisées en techniques pharmacologiques et non pharmacologiques. Les modalités pharmacologiques systémiques font appel aux opioïdes et aux non-opioïdes, tels que l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antagonistes du récepteur du N-méthyl-D-aspartate, des anticonvulsants (par exemple, les analogues de l’acide gamma-aminobutyrique), les bêta-bloqueurs, les agonistes alpha-2, les agonistes du récepteur vanilloïde à potentiel de récepteur transitoire (capsaïcine) et les glucocorticoïdes. Les autres modalités de traitements pharmacologiques incluent les techniques neuraxiales centrales, l’infiltration du site chirurgical et l’anesthésie régionale. Des données probantes soutiennent l’utilisation de ces techniques pharmacologiques dans le cadre de l’analgésie multimodale, mais chacune a ses propres avantages et son propre profil d’innocuité, ce qui souligne l’importance de la sélection des analgésiques appropriés pour chaque patient. Les techniques non pharmacologiques d’appoint incluent l’acuponcture, la musicothérapie, la stimulation nerveuse électrique transcutanée et l’hypnose. La force des données probantes concernant ces techniques est mitigée, bien que leur utilisation soit associée à une absence d’effet néfaste.. Les progrès des techniques d’analgésie multimodales sont en constante évolution. Toutefois, d’une manière générale, la douleur postopératoire continue à être insuffisamment...

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