Tom Declercq

Despite guidelines and campaigns to change prescribing behavior, General Practitioners (GPs) continue to overprescribe benzodiazepines (BZDs). New approaches to improve prescribing are needed. Using behavior change techniques and tailoring interventions to user characteristics are vital to promote behavior change. This study evaluated the impact of an e-module on factors known to determine BZD prescribing practice. A tailored e-module that focuses on avoiding initial BZD prescriptions (and using psychological interventions as an alternative) was developed and offered to GPs in vocational training. Three self-report assessments took place: at baseline, immediately after the module (short term) and at least six months after completion (long term). Assessed determinants include GPs’ attitudes concerning treatment options, perceptions of the patient and self-efficacy beliefs. Readiness to adhere to prescribing guidelines was evaluated through assessing motivation, self-efficacy and implementability of non-pharmacological interventions. Changes in determinants were analyzed using the Wilcoxon signed-rank test. Changes in readiness to adhere to guidelines was analyzed using the nonparametric McNemar Bowker test. A desirable, significant and durable impact on determinants of BZD prescribing was observed. GPs (n = 121) underwent desirable changes in their attitudes, perceptions and self-efficacy beliefs and these changes remained significant months after the intervention. Barriers to using a non-pharmacological approach often cited in literature remained absent and were not highlighted by the intervention. Furthermore a significant impact on GPs’ readiness to adhere to guidelines was observed. Participants reported change in their ability to cope with psychosocial consultations and to have tried using non-pharmacological interventions. Tailoring an e-intervention to target group (GPs) characteristics appears to be successful in promoting behavioral change in GPs undertaking vocational training. Significant and lasting changes were observed in determinants of prescribing BZDs. The e-intervention resulted in a positive impact on participants’ readiness to adhere to BZD prescribing guidance and their coping with psychosocial consultations. Investigating which mechanisms of change are responsible for the observed effectiveness could help to refine and improve future interventions.

Antipsychotic agents are often used to treat neuropsychiatric symptoms (NPS) in dementia, although the literature is sceptical about their long-term use for this indication. Their effectiveness is limited and there is concern about adverse effects, including higher mortality with long-term use. When behavioural strategies have failed and drug therapy is instituted, regular attempts to withdraw these drugs are recommended. Physicians, nurses and families of older people with dementia are often reluctant to try to stop antipsychotics, fearing deterioration of NPS. Strategies to reduce antipsychotic use have been proposed, but a systematic review of interventions aimed at withdrawal of antipsychotic agents in older people with dementia has not yet been performed. To evaluate whether withdrawal of antipsychotic agents is successful in older people with dementia in community or nursing home settings, to list the different strategies for withdrawal of antipsychotic agents in older people with dementia and NPS, and to measure the effects of withdrawal of antipsychotic agents on behaviour. ALOIS, the Specialized Register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group (CDCIG), The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, clinical trials registries and grey literature sources were searched on 23 November 2012. The search included the following terms: antipsychotic* or neuroleptic* or phenothiazines or butyrophenones or risperidone or olanzapine or haloperidol or prothipendyl or methotrimeprazine or clopenthixol or flupenthixol or clothiapine or metylperon or droperidol or pipamperone or benperidol or bromperidol or fluspirilene or pimozide or penfluridol or sulpiride or veralipride or levosulpiride or sultopride or aripiprazole or clozapine or quetiapine or thioridazine combined with terms such as discontinu* or withdraw* or cessat* or reduce* or reducing or reduct* or taper* or stop*. ALOIS contains records from all major healthcare databases (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), as well as from many clinical trials registries and grey literature sources. Randomised, placebo-controlled trials comparing an antipsychotic withdrawal strategy to continuation of antipsychotics in people with dementia. Review authors independently assessed trials for inclusion, rated their risk of bias and extracted data. We included nine trials with 606 randomised participants. Seven trials were conducted in nursing homes, one trial in an outpatient setting and one in both settings. In these trials, different types of antipsychotics prescribed at different doses were withdrawn. Both abrupt and gradual withdrawal schedules were used. The risk of bias of the included studies was generally low regarding blinding and outcome reporting and unclear for randomisation procedures and recruitment of participants. There was a wide variety of outcome measures. Our primary efficacy outcomes were success of withdrawal (i.e. remaining in study off antipsychotics) and NPS. Eight of nine trials reported no overall significant difference between groups on the primary outcomes, although in one pilot study of people with psychosis and agitation that had responded to haloperidol, time to relapse was significantly shorter in the discontinuation group (Chi² = 4.1, P value = 0.04). The ninth trial included people with psychosis or agitation who had responded well to risperidone therapy for four to eight months and reported that discontinuation led to an increased risk of relapse, that is, increase in the Neuropsychiatric Inventory (NPI)-core score of 30% or greater (P value = 0.004, hazard ratio (HR) 1.94, 95% confidence interval (CI) 1.09 to 3.45 at four months). The only outcome that could be pooled was the full NPI-score, used in two studies. For this outcome there was no significant difference between people withdrawn from and those continuing on antipsychotics at three months (mean difference (MD) -1.49, 95% CI -5.39 to 2.40). These two studies reported subgroup analyses according to baseline NPI-score (14 or less versus > 14). In one study, those with milder symptoms at baseline were significantly less agitated at three months in the discontinuation group (NPI-agitation, Mann-Whitney U test z = 2.4, P value = 0.018). In both studies, there was evidence of significant behavioural deterioration in people with more severe baseline NPS who were withdrawn from antipsychotics (Chi² = 6.8; P value = 0.009 for the marked symptom score in one study). Individual studies did not report significant differences between groups on any other outcome except one trial that found a significant difference in a measure of verbal fluency, favouring discontinuation. Most trials lacked power to detect clinically important differences between groups. Adverse events were not systematically assessed. In one trial there was a non-significant increase in mortality in people who continued antipsychotic treatment (5% to 8% greater than placebo, depending on the population analysed, measured at 12 months). This trend became significant three years after randomisation, but due to dropout and uncertainty about the use of antipsychotics in this follow-up period this result should be interpreted with caution. Our findings suggest that many older people with Alzheimer's dementia and NPS can be withdrawn from chronic antipsychotic medication without detrimental effects on their behaviour. It remains uncertain whether withdrawal is beneficial for cognition or psychomotor status, but the results of this review suggest that discontinuation programmes could be incorporated into routine practice. However, two studies of people whose agitation or psychosis had previously responded well to antipsychotic treatment found an increased risk of relapse or shorter time to relapse after discontinuation. Two other studies suggest that people with more severe NPS at baseline could benefit from continuing their antipsychotic medication. In these people, withdrawal might not be recommended. Comparaison entre l'arrêt et la poursuite des médicaments antipsychotiques chroniques dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques chez les personnes âgées atteintes de démence Les agents antipsychotiques sont souvent utilisés pour traiter les symptômes neuropsychiatriques (SNP) en cas de démence, bien que la littérature scientifique soit sceptique sur leur utilisation à long terme pour cette indication. Leur efficacité est limitée et il existe des inquiétudes quant aux effets indésirables, notamment pour ce qui est de la mortalité supérieure en cas d'utilisation à long terme. Lorsque les stratégies comportementales ont échoué et qu'un traitement médicamenteux est mis en place, des tentatives régulières d'arrêt de ces médicaments sont recommandées. Les médecins, les infirmières et les familles des personnes âgées atteintes de démence sont souvent réticents à essayer d'arrêter les antipsychotiques, par crainte de voir les SNP se détériorer. Des stratégies pour réduire l'utilisation des antipsychotiques ont été proposées, mais une revue systématique des interventions destinées à l'arrêt des agents antipsychotiques chez les personnes âgées atteintes de démence n'a pas encore été réalisée. Évaluer si l'arrêt des agents antipsychotiques est efficace chez les personnes âgées atteintes de démence vivant en milieu communautaire ou dans des maisons de retraite médicalisées, afin de dresser la liste des différentes stratégies d'arrêt des agents antipsychotiques chez les personnes âgées atteintes de démence et présentant des SNP, et mesurer les effets de l'arrêt des agents antipsychotiques sur leur comportement. ALOIS, le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et l'amélioration cognitive (CDCIG), The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, des registres d'essais cliniques et des sources de la littérature grise ont fait l'objet de recherches le 23 novembre 2012. Les recherches incluaient les termes suivants : antipsychotic* ou neuroleptic* ou phenothiazines ou butyrophenones ou risperidone ou olanzapine ou haloperidol ou prothipendyl ou methotrimeprazine ou clopenthixol ou flupenthixol ou clothiapine ou metylperon ou droperidol ou pipamperone ou benperidol ou bromperidol ou fluspirilene ou pimozide ou penfluridol ou sulpiride ou veralipride ou levosulpiride ou sultopride ou aripiprazole ou clozapine ou quetiapine ou thioridazine combinés à des termes tels que discontinu* ou withdraw* ou cessat* ou reduce* ou reducing ou reduct* ou taper* ou stop*. ALOIS contient des dossiers issus de toutes les bases de données de soins de santé majeures (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), ainsi que de nombreux registres d'essais cliniques et de nombreuses sources de la littérature grise. Essais randomisés contrôlés par placebo comparant une stratégie d'arrêt d'antipsychotiques à la poursuite d'antipsychotiques chez les personnes atteintes de démence. Les auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure et leur risque de biais et ont extrait les données de manière indépendante. Nous avons inclus neuf essais portant sur 606 participants randomisés. Sept essais ont été réalisés dans des maisons de retraite médicalisées, un essai sur des patients non hospitalisés et un essai dans ces deux environnements. Dans ces essais, différents types d'antipsychotiques prescrits à différentes doses étaient arrêtés. Des programmes d'arrêt soudain aussi bien que progressif étaient utilisés. Le risque de biais des études incluses était généralement faible pour ce qui est de l'assignation secrète et de la notification des résultats, et incertain pour les procédures de randomisation et le recrutement des participants. Il y avait un large éventail de mesures de résultats. Nos principaux résultats d'efficacité étaient la réussite de l'arrêt (à savoir restant dans l'étude sans prendre d'antipsychotiques) et les SNP. Huit des neuf essais n'indiquaient aucune différence significative globale entre les groupes pour les résultats principaux, bien que dans une étude pilote portant sur des personnes souffrant de psychose et d'agitation qui avaient répondu à l'halopéridol, le délai avant rechute ait été significativement plus court dans le groupe des participants interrompant le traitement (Chi² = 4,1, valeur P = 0,04). Le neuvième essai comprenait des personnes souffrant de psychose ou d'agitation qui avaient bien répondu au traitement par rispéridone pendant quatre à huit mois, et indiquait que l'interruption du traitement entraînait une augmentation du risque de rechute, à savoir une augmentation du score à l'Inventaire neuropsychiatrique (INP) supérieur ou égal à 30 % (valeur P = 0,004, hazard ratio (HR) 1,94, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,09 à 3,45 à quatre mois). Le seul résultat qui a pu faire l'objet d'une combinaison était le score total à l'INP, utilisé dans deux études. Pour ce résultat, il n'y avait pas de différence significative entre les personnes arrêtant les antipsychotiques et celles poursuivant le traitement à trois mois (différence moyenne (DM) -1,49, IC à 95 % -5,39 à 2,40). Ces deux études présentaient les analyses en sous-groupes en fonction du score initial à l'INP (14 ou moins contre > 14). Dans une étude, les personnes présentant des symptômes plus légers au départ étaient significativement moins agitées à trois mois dans le groupe des participants interrompant le traitement (INP-agitation, test U de Mann-Whitney z = 2,4, valeur P = 0,018). Dans les deux études, il y avait des signes de détérioration comportementale significative chez les personnes arrêtant les antipsychotiques qui présentaient des SNP initiaux plus sévères (Chi² = 6,8 ; valeur P = 0,009 pour le score de symptôme indiqué dans une étude). Les études individuelles n'indiquaient de différences significatives entre les groupes pour aucun des autres résultats, à l'exception d'un essai qui indiquait une différence significative de la mesure de la fluidité verbale, en faveur de l'arrêt. La majorité des essais n'étaient pas suffisamment puissants pour détecter les différences cliniquement importantes entre les groupes. Les événements indésirables n'étaient pas systématiquement évalués. Dans un essai, il y avait une augmentation non significative de la mortalité chez les personnes qui poursuivaient le traitement antipsychotique (de 5 % à 8 % plus élevé que le placebo, en fonction de la population analysée, mesurée à 12 mois). Cette tendance devenait significative trois ans après la randomisation, mais en raison des abandons et de l'incertitude sur l'utilisation des antipsychotiques pendant cette période de suivi, ce résultat doit être interprété avec prudence. Nos résultats semblent indiquer que de nombreuses personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer et présentant des SNP peuvent arrêter les antipsychotiques chroniques sans effets néfastes sur leur comportement. On n'est toujours pas certain que l'arrêt soit bénéfique pour la cognition ou le statut psychomoteur, mais les résultats de cette revue laissant entrevoir que les programmes d'interruption pourraient être incorporés dans la pratique courante. Cependant, deux études portant sur des personnes dont l'agitation ou la psychose avait préalablement bien répondu au traitement antipsychotique indiquaient un risque accru de rechute ou un délai avant rechute plus court après une interruption. Deux autres études laissent apparaître que les personnes présentant des SNP initiaux plus sévères pourraient bénéficier de la poursuite de leur traitement antipsychotique. Chez ces personnes, l'arrêt pourrait ne pas être recommandé. Retiro versus continuación de los fármacos antipsicóticos crónicos para los síntomas conductuales y psicológicos en pacientes de edad avanzada con demencia Los agentes antipsicóticos se utilizan con frecuencia para tratar los síntomas neurosiquiátricos (SNS) en la demencia, aunque la bibliografía es escéptica acerca de su uso a largo plazo para esta indicación. Su efectividad es limitada y existe preocupación acerca de los efectos adversos, que incluyen una mortalidad mayor con el uso a largo plazo. Cuando han fracasado las estrategias conductuales y se instituye la farmacoterapia se recomiendan intentos regulares de retirar estos fármacos. Los médicos, el personal de enfermería y las familias de los pacientes de edad avanzada con demencia suelen ser reacios a intentar interrumpir el uso de los fármacos antipsicóticos por temor al deterioro de los SNS. Se han propuesto estrategias para reducir el uso de los antipsicóticos, pero todavía no se ha realizado una revisión sistemática de las intervenciones dirigidas al retiro de los agentes antipsicóticos en pacientes de edad avanzada con demencia. Evaluar si el retiro de los agentes antipsicóticos tiene éxito en pacientes de edad avanzada con demencia en contextos comunitarios o residencias de ancianos, enumerar las diferentes estrategias para el retiro de los agentes antipsicóticos en los pacientes de edad avanzada con demencia y SNS y medir los efectos del retiro de los agentes antipsicóticos sobre la conducta. El 23 de noviembre de 2012 se hicieron búsquedas en ALOIS, el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) (CDCIG), The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, en los registros de ensayos clínicos y en fuentes de literatura gris. La búsqueda incluyó los siguientes términos: "antipsychotic"* OR "neuroleptic"* OR "phenothiazines" OR "butyrophenones" OR "risperidone" OR "olanzapine" OR "haloperidol" OR "prothipendyl" OR "methotrimeprazine" OR "clopenthixol" OR "flupenthixol" OR "clothiapine" OR "metylperon" OR "droperidol" OR "pipamperone" OR "benperidol" OR "bromperidol" OR "fluspirilene" OR "pimozide" OR "penfluridol" OR "sulpiride" OR "veralipride" OR "levosulpiride" OR "sultopride" OR "aripiprazole" OR "clozapine" OR "quetiapine" OR "thioridazine" combinados con términos como "discontinu"* OR "withdraw"* OR "cessat"* OR "reduce"* OR "reducing" OR "reduct"* OR "taper"* OR "stop"*. ALOIS contiene registros de todas las bases de datos principales de atención sanitaria (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), así como de muchos registros de ensayos clínicos y fuentes de literatura gris. Ensayos aleatorios controlados con placebo que compararan una estrategia de retiro de los antipsicóticos con la continuación de los antipsicóticos en pacientes con demencia. Tres revisores de forma independiente evaluaron los ensayos para inclusión, calificaron su riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se incluyeron nueve ensayos con 606 participantes asignados al azar. Siete ensayos se realizaron en residencias de ancianos, un ensayo en un contexto de pacientes ambulatorios y uno en ambos contextos. En estos ensayos, se retiraron diferentes tipos de antipsicóticos prescritos a diferentes dosis. Se utilizaron esquemas de retiros abruptos y graduales. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos generalmente fue bajo con respecto al cegamiento y al informe de resultados y poco claro para los procedimientos de asignación al azar y reclutamiento de los participantes. Hubo una variedad amplia de medidas de resultado. Los resultados primarios de eficacia fueron el éxito del retiro (es decir, los que se mantuvieron en el estudio sin antipsicóticos) y los SNS. Ocho de nueve ensayos no informaron diferencias significativas generales entre los grupos en cuanto a los resultados primarios, aunque en un estudio piloto realizado en pacientes con psicosis y agitación que habían respondido al haloperidol, el tiempo hasta la recaída fue significativamente más corto en el grupo de interrupción (Chi² = 4,1; valor de p = 0,04). El noveno ensayo incluyó pacientes con psicosis o agitación que habían respondido bien al tratamiento con risperidona durante cuatro a ocho meses e informó que la interrupción provocó un aumento en el riesgo de recaída, o sea, un aumento en la puntuación principal del Neuropsychiatric Inventory (NPI) del 30% o mayor (valor de p = 0,004; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 3,45 a los cuatro meses). El único resultado que fue posible agrupar fue la puntuación total del NPI, utilizada...