Tobias Struffert

Flachdetektoren haben Bildverstärker in der Angiographie vollständig abgelöst. Mit dieser Entwicklung verbesserte sich nicht nur die Bildqualität subtrahierter 2-D-Angiographieserien (2-D-DSA), sondern auch die Akquisition CT-ähnlicher Schnittbilder (FD-CT) mit unterschiedlichen Indikationen wurde möglich. Diese Techniken werden nun in der täglichen klinischen Routine eingesetzt. Angaben zur effektiven Patientendosis dieser Applikationen sind bis jetzt in der Literatur nur wenige publiziert worden. Wir beschreiben die effektive Patientendosis aktueller Anwendungen im Bereich der Angiographie und zeigen Strategien zur Minimierung der Dosis für den Patienten auf. Zudem vergleichen wir FD-CT-Applikationen mit Standard-Multislice-CT-Anwendungen. Flat detectors (FD) have completely replaced image intensifiers in angiography. Due to this development not only the image quality of 2D digital subtraction angiography series (2-D-DSA) could be improved but also the acquisition of computed tomography (CT)-like cross-sectional images (FD-CT) within the angio suite became feasible. These techniques are now being used in daily clinical routine. Only little information about effective doses of these applications to patients has been published in the literature. We describe the effective patient dose of current applications in the field of angiography and demonstrate strategies to minimize the dose to the patient. In addition, we compare FD-CT applications to standard multislice CT applications.

BACKGROUND AND PURPOSE: Perfusion and angiographic imaging using intravenous contrast application to evaluate stroke patients is now technically feasible by flat detector CT performed by the angiographic system. The aim of this pilot study was to show the feasibility and qualitative comparability of a novel flat detector CT dynamic perfusion and angiographic imaging protocol in comparison with a multimodal stroke MR imaging protocol. MATERIALS AND METHODS: In 12 patients with acute stroke, MR imaging and the novel flat detector CT protocol were performed before endovascular treatment. Perfusion parameter maps (MTT, TTP, CBV, CBF) and MIP/volume-rendering technique images obtained by using both modalities (MR imaging and flat detector CT) were compared. RESULTS: Comparison of MIP/volume-rendering technique images demonstrated equivalent visibility of the occlusion site. Qualitative comparison of perfusion parameter maps by using ASPECTS revealed high Pearson correlation coefficients for parameters CBF, MTT, and TTP (0.95–0.98), while for CBV, the coefficient was lower (0.49). CONCLUSIONS: We have shown the feasibility of a novel dynamic flat detector CT perfusion and angiographic protocol for the diagnosis and triage of patients with acute ischemic stroke. In a qualitative comparison, the parameter maps and MIP/volume-rendering technique images compared well with MR imaging. In our opinion, this flat detector CT application may substitute for multisection CT imaging in selected patients with acute stroke so that in the future, patients with acute stroke may be directly referred to the angiography suite, thereby avoiding transportation and saving time.

Neuromyelitis optica is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system. To date, optimal therapeutic approaches for neuromyelitis optica have yet to be defined. Natalizumab is highly effective in relapsing-remitting multiple sclerosis and might be considered as an option. Here, we describe a 67-year-old Caucasian man with definite neuromyelitis optica with detection of anti-aquaporin-4 antibodies over the course of the disease. After initially discussing the diagnosis of multiple sclerosis at an outside hospital, our patient received interferon beta 1a as well as repeated corticosteroid pulses without success. Under subsequent therapy with natalizumab, he continued to present relapses. It was not until discontinuation of natalizumab, repeated cycles of plasma exchanges and initiation of therapy with rituxan that the disease course started to stabilize. Although B cells were completely depleted, our patient experienced another severe myelitis relapse during further follow-up and an additional immunosuppressive therapy with cyclophosphamide was started. Under this regimen, no further relapses occurred over the next 24 months. This case adds further evidence to the previously discussed notion that natalizumab, while highly effective in multiple sclerosis, may not work sufficiently in neuromyelitis optica. It further advocates for repetitive testing of anti-aquaporin-4 antibodies before and after treatment initiation.

Zielsetzung: Zur Abklärung spin. Gefäßmalformationen (GM) gilt die selektive 2D-Angiografie (2D-DSA) als Standardmethode. Aber auch die 3D-Rotationsangiografie (3D-DSA) kann spinal eingesetzt werden. Ziel war die Entwicklung eines Standard-Workflows bzw. eines Standard-Postprocessings und die Evaluation der 3D-DSA bzgl. Visualisierung komplexer spin. Gefäßmalformationen. Material und Methodik: Bei 7 Patienten wurden spin. GM (5 spin. durale AVFisteln (sdAVF), 1 juvenile spin. AVM (jsAVM), 1 intradurale AV-Fistel (idAVF)) mit 2D-DSA Serien sowie einer 3D-DSA (Programm 5 s-DSA, Siemens, Axiom Artis dba) dargestellt. Die 3D-DSA wurde mittels VRT- und MPR-Rekonstruktionen nachverarbeitet und mit den konventionellen Serien hinsichtlich Bildqualität/Darstellung der GM verglichen. Im Consensus Reading durch 2 erfahrene Neuroradiologen wurden folgende Rekonstruktionsparameter als ideal ermittelt: 1) „EE“ (Kerneltyp), „sehr weich“ (Bildcharakteristik) und „SubMoCo“ („Subtraction with motion correction“, (Modus); 2) „HU“, „hart“, „Nat mask “. Beide Datensätze wurden zu VRT-Bildern fusioniert. Triplanare MPRs wurden mit den Parametern „HU“, „Normal“ und „Nat Fill“ erstellt. Ergebnisse: Alle 2D/3D-DSA-Datensätze waren diagnostisch verwertbar. Die 3D-DSA konnte bei allen 5 sdAVF den Fistelpunkt exakt an der Dura der Nervenwurzeln im Neuroforamen darstellen. Die VRTs der jsAVM zeigten intranidale Aneurysmen, die dann gezielt dargestellt werden konnten. Erst die VRTs der 3D-DSA konnten den exakten Fistelpunkt bzw. die Angioarchitektur der idAVF visualisieren. Schlussfolgerungen: Die 3D-DSA ermöglicht mit den vorgestellten Rekonstruktionsparametern eine hochaufgelöste Darstellung der Angioarchitektur und kann zusätzliche Informationen zum Verständnis der GM liefern. Mit der 3D-DSA können Fistelpunkte oder intranidale Aneurysmen sehr gut erkannt und dann gezielt mittels 2D-DSA dargestellt werden. Letztlich resultiert hieraus eine Verbesserung der Therapieplanung. E-Mail: [email protected]

Zielsetzung: Die Thrombuslast und die zerebrale Kollateralisiserung in der CT-Angiografie (CTA) sind prädiktiv für das klinische Outcome bei akutem ischämischen Schlaganfall. Unsere Hypothese war, dass die multiphasische 4D-CTA (4D-CTA) eine exaktere Beurteilung der Thrombuslänge/Thrombuslast und der Kollateralisierung ermöglicht als die arterielle Einphasen-CTA (CTA). Material und Methodik: Bei 49 Patienten (33 weiblich; Alter 77 ± 12 Jahre) mit akutem ischämischen Schlaganfall und Gefäßverschluss in der vorderen Zirkulation wurde an einem 128-Zeilen CT (Siemens, SOMATOM Definition AS+) im Rahmen einer multimodalen Bildgebung eine CTA und eine Volumen-Perfusions-CT (VP-CT) durchgeführt. Die VP-CT wurde als multiphasische 4D-CTA rekonstruiert. Die CTA sowie die 4D-CTA wurden für die absolute Thombuslänge (TL), den Clot Burden (CBS) und den Collateral Score (CS) mit kommerzieller Software (Siemens, syngo.via, CT Dynamic Angio) ausgewertet. Ergebnisse: 4D-CTA und CTA zeigen jeweils signifikante Unterschiede (p < 0,01) für die TL (1,4±0,7cm (CTA) versus 1,1±0,6cm (4D-CTA)), den CBS (5,1±2,9 (CTA) versus 6,1±2,4 (4D-CTA)) und den CS (1,5±0,8 (CTA) versus 2,4±0,8 (4D-CTA)). Die CTA überschätzt systematisch die Thrombusausdehnung. Gleichzeitig wird das Ausmaß der Kollateralisierung in der CTA gegenüber der multiphasischen 4D-CTA signifikant unterschätzt. Schlussfolgerungen: In der Messung der Thrombuslänge/Thrombuslast sowie für die Visualisierung der zerebralen Kollateralisierung ist die multiphasische 4D-CTA der CTA überlegen. E-Mail: [email protected]

Zielsetzung: Dissektionsaneurysmen des V4 Abschnittes zeigen eine hohe Morbidität und Mortalität. Die Therapie der Wahl ist derzeit noch umstritten. Wir berichten unsere Behandlungsergebnisse bei Flow Diverter Therapie. Material und Methodik: In einer retrospektiver Analyse wurden alle Patienten seit Dezember 2009 aufgearbeitet. Follow-Up wurde mittels DSA (6 Monate nach Therapie) sowie mit minimal invasiver Flachdetektor CTA (FD-CTA) (3, 6, dann alle 12 Monate) durchgeführt. Die Aneurysmen wurden mittels der Kamran Klassifikation beurteilt. Ergebnisse: Seit Dezember 2009 wurden 14 Patienten (6 Männer, 8 Frauen, Alter 58 +/- 11 Jahre, 3 Pat. akute SAB) mittels Flow Diverter (11 V4 rechts, 3 V4 links) behandelt. Bei 2 Patienten (akute SAB) wurden zusätzlich auch Coils verwendet. Das Follow-Up liegt zwischen 3 und 45 Monaten. Ein Patient verstarb an der akuten SAB. In 9 Fällen war das Aneurysma nach 3 Monaten verschlossen (Kamran 4). In 3 Fällen war das Aneuyrsma nach 3 bzw 6 Monaten noch nicht verschlossen (Kamran 1). Bei einer Patientin steht die erste Follow-Up Untersuchung noch aus. Komplikationen (Thrombembolie, Aneurysmaruptur unter Therapie oder später, Thrombose des Flow Diverters, Rekanalisation des Aneurysmas im Verlauf) waren nicht festzustellen. Ein Flow Diverter zeigte eine geringe, hämodynamisch nicht relevante Einengung des Lumens, a.e. durch Initimahyperplasie. Schlussfolgerungen: Flow Diverter Therapie von V4 Dissektionsaneurysmen ist sicher und einfach unter Erhaltung des V4 Abschnittes durchführbar. Die Aneurysmen sind in 75% der Fälle nach etwa 3 Monaten verschlossen. Die FD-CTA zeigt den Verschluss des Aneurysmas sowie das Lumen des Flow Diverters zuverlässig und kann als minimal invasive Methode zum Follow-Up empfohlen werden. E-Mail: [email protected]

Zielsetzung: Stents zur Therapie intrakranieller Stenosen neigen zur Ausbildung von In-Stent-Läsionen (ISL, z.B. Intimahyperplasie, Atherosklerose, Abscheidungsthrombus) oder In-Stent Okklusion (ISO). Wir evaluierten die Anwendung der minimal invasiven intravenösen Flach-detektor CT-Angiografie (FD-CTA) im Langzeit Follow-up. Material und Methodik: In einer retrospektiven Auswertung wurden 33 Patienten (24 männlich, mittleres Alter 65 Jahre) mit 33 Stenosen (hintere Zirkulation 19 (54%), vordere Zirkulation 14 (42%)) evaluiert. Es wurden Patienten eingeschlossen, bei denen mindestens zwei FD-CTA Untersuchungen und eine Kontroll-DSA zur Verfügung standen. Ergebnisse: Es wurden 20 selbstexpandierbare (SES) und 15 ballonexpandierbare Stents (BES) verwendet. Im Mittel wurden pro Patient im Verlauf 3 FD-CTAs und zusätzlich eine DSA durchgeführt. Das mittlere Follow-up betrug 16 +/- 10 Monate. Bei 20 (60%) Patienten (10 SES, 10 BES) war die erste (4 Monate nach TX) und zweite (9,5 Monate nach TX) sowie weitere Follow-up FD-CTA (12 bis 38 Monate nach TX) unauffällig. Bei 13 Patienten (9 SES, 4 BES) zeigte die erste Follow-up-FD-CTA (4,4 Monate nach TX) eine ISL bei 10 (6 SES, 4 BES) und eine ISO bei 3 Patienten (alle SES). Eine Re-PTA wurde bei 2 Patienten durchgeführt. Bei 6 Patienten wurde erneut eine duale Antithrombozyten-Therapie eingeleitet. 2 Patienten zeigten unter alleiniger ASS-Medikation einen stabilen Verlauf. In 50% der Fälle war die ISL nicht in der DSA, sondern nur in der FD-CTA erkennbar. Schlussfolgerungen: FD-CTA ermöglicht eine verlässliche, minimal invasive Visualisierung von ISL oder ISO. Typischerweise scheint eine ISL oder ISO innerhalb der ersten Monate nach Behandlung aufzutreten. Bei unauffälliger Kontrolle nach 3 – 4 Monaten scheint der weitere Langzeitverlauf unauffällig zu sein. In 50% unserer ISL-Fälle waren diese In-Stent-Veränderungen in der DSA nicht erkennbar. E-Mail: [email protected]