Heinrich Kunze

Seit der Psych-PV erfolgt die Personalbemessung nicht mehr nach Betten, sondern nach therapeutischen Leistungen. Die Institutsambulanz ist inzwischen in allen psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken regelhafter Bestandteil von Behandlung. Beides zusammen eröffnet neue Perspektiven zur effizienteren Organisation durch patientenorientiertes Prozessmanagement. Bei zunehmender Unterfinanzierung der Krankenhauspsychiatrie und steigenden Zahlen behandelter Patienten ist dies eine konstruktive Alternative zu der Rasenmähermethode: nichts verändern, Ausstattung gleichmäßig ausdünnen. 01 Unterstützt und getragen von BDK und ACKPA.

Integrierte Versorgung (IV) - ist das der große Wurf für die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens oder nur eine weitere Marginalie in der Reihe der Versuche, den Moloch Gesundheitswesen doch noch unter Ausgabenkontrolle zu bringen? Im Folgenden sollen die Zukunftschancen der IV für die Psychiatrie beleuchtet werden (vgl. auch [ 1 ]). Die IV betrifft das Verhältnis von bisher getrennten Finanzierungssektoren der Krankenbehandlung („leistungssektorenübergreifend”) sowie von benachbarten Fachgebieten („interdisziplinär-fachübergreifend”). 2000 wurde das Konzept der IV im Sozialgesetzbuch V verankert, blieb aber zunächst folgenlos, weil die Anforderungen an die Verträge zu kompliziert waren. Mit dem „Gesundheitsmodernisierungsgesetz” traten ab 2004 Regelungen (SGB V § 140 a - d) in Kraft, die man vereinfacht so zusammenfassen kann: bisherige bürokratische Anforderungen werden abgeschafft, die Vereinbarungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern richten sich nach dem Kräfteverhältnis der Beteiligten und es gilt, salopp ausgedrückt, das „Recht der Prärie”. Die IV setzt Konkurrenzanreize: Bisher wollen die Krankenkassen damit im Wettbewerb untereinander um Mitglieder punkten oder ihre Kosten senken. Psychiatrische Versorgung (mit Stigma) ist für sie nur unter dem zweiten Gesichtspunkt von Interesse. Leistungserbringer wollen sich zusätzliche Aufgaben sichern; Anlaufkosten werden bezahlt von dem Geld, das die Kassen von den Rechnungen der Krankenhäuser und den Honoraren der niedergelassenen Ärzte einbehalten (bis zu 1 %). Wegen der Konkurrenz zwischen den Kassen kommen bisher nur Verträge mit einzelnen Kassen zustande mit zumeist geringen Fallzahlen (spezielle Krankheitsgruppe, Patienten müssen zustimmen). Solange bei einer Klinik IV-Verträge nur wenige Prozent am Gesamtbudget erreichen, lohnt es nicht, die Leistungsprozesse entsprechend umzugestalten. Eine bemerkenswerte Ausnahme ist das Regionale Psychiatriebudget Itzehoe [ 2 ]. In den meisten Kliniken fehlen wichtige Voraussetzungen wie die Definition der Behandlungsprozesse und eine elektronische Behandlungsdokumentation mit Leistungserfassung und Prozesskostenrechnung. Bisher wissen die Kliniken, was die Behandlungen aller Patienten kosten. Aber was die Behandlungen von Individuen und Gruppen kosten, ist bisher in einer Black-box. Auch die Krankenkassen sind intern bisher „sektoral” organisiert und können deshalb nicht die ökonomischen Folgen der IV patientenbezogen erfassen und wissen nicht, wie definierte Leistungen mit der Inanspruchnahme anderer Leistungen assoziiert sind. Bisher sind insgesamt etwa 1500 IV-Verträge abgeschlossen worden, aber im Bereich der Psychiatrie erst 21 mit meist nur geringem Umfang. Da die Verträge vertraulich sind, macht das zentrale Register keine Informationen verfügbar (www.bgs-register140d.de). Es gibt allerdings die selbst organisierte Übersicht der DGPPN für die Psychiatrie [ 3 ]. Es bleibt offen, ob die entbürokratisierte IV nun in Schwung kommt. Aber wenn - zur Steigerung ihrer Verhandlungsmacht - die Kostenträger einerseits und die Leistungserbringer andererseits sich zusammenschließen und große Verträge aushandeln, wenn der bisher kleine Start erfolgreich verläuft und die Politik statt des 1 %-Abzugs höhere Prozentzahlen festlegt, wird dann das Geflecht von IV-Verträgen zum dominanten Prinzip und die herkömmliche Finanzierung zur Restgröße? Die Gestaltung der Behandlungs- und Rehabilitationsprozesse könnte dann von den bisherigen Fesseln stationär - teilstationär - ambulant - Reha befreit werden. Sollte jedoch die IV im Interessendschungel verkommen, müsste der Gesetzgeber dem konstruktiven Kerngedanken der IV folgend direkt die veralteten Paragraphen zur Krankenbehandlung und Rehabilitation modernisieren, die die heutigen Formen der Institutionen zementieren, damit nach all den Sparjahren bei den verbliebenen Ressourcen dennoch Behandlung und Rehabilitation verbessert werden können.

The German mental health care system differs significantly from the system in the UK. There is no central organisation with overall responsibility as in the National Health Service (NHS), and the government is not entitled to prescribe details of policy or set specific targets. It can only determine the legal framework, define general goals and, with difficulties, influence the spending level. Responsibilities for mental health care, as for other fields of health care, are shared between federal authorities, the 16 states (Lander), local authorities, and semi-statutory organisations, which govern out-patient health care provided by psychiatrists in office-based practices. Virtually every citizen is health-insured and there is free access to health care for those who have no insurance coverage, in which case social services usually cover the costs. Social services also directly fund various services in the community. The fragmented system can be difficult to comprehend. However, many of the challenges are similar to those in other countries, and policy makers and practitioners elsewhere might be interested to know some of the lessons learnt in the German system.