Michael Tchirikov

Objectives: Fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses is usually performed for a treatment of twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). A common complication of fetoscopic laser coagulation for TTTS is preterm preliminary rupture of fetal membranes (PPROM) aggravating the neonatal outcome significantly. However, use of an flexible 1 mm fetoscope with an curved sheath could reduce iatrogenic damage of the amniotic membrane and improve neonatal outcomes after laser treatment. The aim of this study was to compare neonatal outcomes using this flexible fetoscope with curved sheath vs. use of a standard lens technique. Methods: Outcomes were retrospective analyzed after use of a standard lens fetoscope of 2 mm (sheath 6.63 mm² or 11.27 mm² for anterior placenta) and a flexible fetoscope of 1 mm or 1.2 mm (sheath 2.65 mm² or 3.34 mm²) in two German centers of fetal surgery, performed during 2006–2019. Results: Neonatal outcome of 247 TTTS patients were analyzed including the rates of double and single fetal survival. The survival of at least one fetus was 97.2 % in the group with the ultrathin technique (n=154) compared to 88.3 % (n=93) in the group with the standard lens fetoscope (p=0.008). Survival of both fetuses was not different between groups (81.0 vs. 75.3 %). The procedure to delivery interval was significantly increased using the ultrathin fetoscope (89.1±35.0 d vs. 71.4±35.4 d, p=0.001) resulting in an increased gestational age at delivery by 11 days on average (231.9±28.1 d vs. 221.1±32.7 d, p=0.012). Conclusions: Fetal survival can be significantly increased following TTTS using flexible fetoscope of 1 mm or 1.2 mm (sheath 2.65 mm² or 3.34 mm²)

Background: Intrauterine growth retardation (IUGR) is a very serious prenatal condition with 3–5% incidence of all pregnancies. It results from numerous factors, including chronic placental insufficiency. IUGR is associated with an increased risk of mortality and morbidity and is considered a major cause of fetal mortality. Currently, treatment options are significantly limited and often result in preterm delivery. Postpartum, IUGR infants also have higher risks of disease and neurological abnormalities. Methods: The PubMed database was searched using the keywords “IUGR”, “fetal growth restriction”, “treatment”, “management” and “placental insufficiency” for the period between 1975 and 2023. These terms were also combined together. Results: There were 4160 papers, reviews and articles dealing with the topic of IUGR. In total, only 15 papers directly dealt with a prepartum therapy of IUGR; 10 of these were based on an animal model. Overall, the main focus was on maternal intravenous therapy with amino acids or intraamniotic infusion. Treatment methods have been tested since the 1970s to supplement the fetuses with nutrients lacking due to chronic placental insufficiency in various ways. In some studies, pregnant women were implanted with a subcutaneous intravascular perinatal port system, thus infusing the fetuses with a continuous amino acid solution. Prolongation of pregnancy was achieved, as well as improvement in fetal growth. However, insufficient benefit was observed in infusion with commercial amino acid solution in fetuses below 28 weeks’ gestation. The authors attribute this primarily to the enormous variation in amino acid concentrations of the commercially available solutions compared with those observed in the plasma of preterm infants. These different concentrations are particularly important because differences in the fetal brain caused by metabolic changes have been demonstrated in the rabbit model. Several brain metabolites and amino acids were significantly decreased in IUGR brain tissue samples, resulting in abnormal neurodevelopment with decreased brain volume. Discussion: There are currently only a few studies and case reports with correspondingly low case numbers. Most of the studies refer to prenatal treatment by supplementation of amino acids and nutrients to prolong pregnancy and support fetal growth. However, there is no infusion solution that matches the amino acid concentrations found in fetal plasma. The commercially available solutions have mismatched amino acid concentrations and have not shown sufficient benefit in fetuses below 28 weeks’ gestation. More treatment avenues need to be explored and existing ones improved to better treat multifactorial IUGR fetuses.

Background: Immediate delivery is an established concept for preventing life-threatening complications in mothers with HELLP syndrome; however, it is associated with preterm births. Methods: Cases of HELLP syndrome diagnosed at the university hospitals of Halle and Magdeburg (Germany) were analyzed retrospectively. Each patient of the treatment group was administered 64 mg of methylprednisolone (MP) intravenously for 10 days, with the dosage being reduced by 50% every other day in patients from Halle (n = 65). Almost immediate delivery was performed in the control groups (n = 45, Halle; n = 28, Magdeburg). Results: Pregnancies in the treatment group were prolonged by 4 days (median 1–55 days). The platelet counts increased from 76,060 ± 22,900/μL to 117,430 ± 39,065/μL in the MP group compared with an increase from 66,500 ± 25,852/μL to 83,430 ± 34,608/μL in control group 1 and from 78,890 ± 19,100/μL to 131,080 ± 50,900/µL in control group 2 (p < 0.001). Severe neonatal complications were significantly reduced in the treatment group (p < 0.05): sepsis, 9.25% vs. 24%; ventilation, 44.6% vs. 46.5%; and infant death, 1.6% vs. 8.6%. Conclusions: In a selected collective of patients with HELLP syndrome, prolongation of pregnancy using MP treatment improved maternal and neonatal outcomes.

Einleitung Eine hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) ist eine sehr seltene Erkrankung, deren primäre Form rezessiv vererbt wird und meist familiär gehäuft auftritt. Weltweit sind nur einige hunderte Fälle publiziert. Die HLH zeichnet sich durch eine Hyperinflammation bei einer Überaktivierung des Immunsystems aus. Symptomatisch wird die Erkrankung im Kindesalter meist mit anhaltendem Fieber, (Hepato-)Splenomegalie und Bi-/Panzytopenie. Unbehandelt verläuft sie letal. Fallbericht Die 40-jährige IV.Gravida II.Para stellte sich bei 24+6 SSW zur differenzierten Fehlbildungsdiagnostik vor. Im Rahmen der Pränataldiagnostik ergaben sich keine fetalen Auffälligkeiten Familien- und eigenanamnestisch gab die Patientin keine Auffälligkeiten an. In der 37+6 SSW stellte sich die Patientin mit einer vaginalen Blutung und abnehmenden Kindsbewegungen notfällig im Kreißsaal vor. Sonographisch zeigten sich ein Polyhydramnion, ein grenzwertiger fetaler Doppler sowie eine fetale Hepatomegalie mit Aszites. Bei pathologischem CTG erfolgte die eilige Sectio caesarea. Ein Junge mit APGAR 7/8/8 pH-Wert 7,23 BE von -5 mmol/L wurde geboren. Postnatal fielen laborchemisch eine Hypofibrinogenämie, Panzytopenie, erhöhtes Ferritin sowie ein erhöhter Interleukin-2-Rezeptor auf. Der Verdacht einer kongenitalen HLH wurde gestellt und eine Chemotherapie eingeleitet. Am 57. Lebenstag erfolgte die allogene Stammzelltransplantation. Am 85. Lebenstag schlief das Kind in den Armen der Mutter ein. Diskussion Bisher sind nur wenige Fälle einer hämophagozytischen Lymphohistiozytose in der Literatur beschrieben. Dieser Fallbericht unterstreicht die Notwendigkeit auch bei pränatalen Auffälligkeiten differenzialdiagnostisch an seltene (maligne) Erkrankungen zu denken, welche potentiell fulminant und letal verlaufen können. Bei familiärer Häufung solcher seltenen Erkrankungen sollte eine invasive pränatale Diagnostik im frühen Schwangerschaftsalter durchgeführt werden, um eine suffiziente und schnelle Behandlung postnatal zu ermöglichen. Article published online: 11 October 2022 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

Die kongenitale pulmonale Fehlbildung der Atemwege (CPAM von engl. Congenital pulmonary airway malformation), früher bekannt als angeborene zystische adenomatoide Malformation, ist eine angeborene Erkrankung der Lunge, die der bronchopulmonalen Sequestration ähnelt. Bei CPAM wird normalerweise ein ganzer Lungenlappen durch ein nicht funktionierendes zystisches Stück abnormalen Lungengewebes ersetzt. Dieses abnormale Gewebe entspricht dabei zu keiner Zeit funktionellem Lungengewebe. Die zugrundeliegende Ursache für CPAM ist nicht bekannt. Es tritt bei etwa 1 von 30.000 Schwangerschaften auf. Der Zusammenhang zwischen CPAM und Malignität ist hinreichend dokumentiert. Es besteht ein geringes Risiko (0,7 %) einer malignen Transformation innerhalb der Zyste. Daher ist eine frühzeitige pränatale Diagnose und Therapie (chirurgische Resektion, Sklerotherapie, ggf Shunttherapie) wichtig, um schwerwiegende Komplikationen zu verhindern. Anhand eines Case-Reports präsentieren wir fetalchirurgische Optionen in der Behandlung von CPAM mit Typ I nach Stocker. Es wurde eine 33jährige Erstgravida betreut, die in 21+3 SSW diese Diagnose erhalten hat. Article published online: 11 October 2022 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

Uterustorsionen sind seltene Komplikationen in graviditate und können zu chronischer Minderperfusion und konsekutiver fetaler Hypoxie führen. Bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf lässt sich die Diagnose erst intraoperativ im Rahmen einer Sectio caesarea stellen, welche dann atypisch erfolgen muss. Wir berichten über eine 32jährige IV.Gravida, III.Para in 35.SSW, welche sich mit akutem Abdomen und letztmalig am Vortag verspürten Kindsbewegungen in der Notfallaufnahme des Hiwot Fana Specialized University Hospital in Harar / Äthiopien vorstellte. Im Aufnahme-Ultraschall zeigte sich ein intrauteriner Fruchttod sowie in der gynäkologischen Untersuchung ein longitudinales Vaginalseptum ohne Anhalt einer Blutung ex uteri. Bei gleichzeitigem V.a. vorzeitige Plazentalösung mit einem ca. 8cm großen retroplazentarem Hämatom und Schocksymptomatik erfolgte der Entschluss zur notfälligen Sectio caesarea. Nach Uterotomie und Entwicklung eines avitalen 2300g schweren weiblichen Neugeborenen zeigte sich eine doppelte Torsion des Uterus im Bereich der Cervix sowie ein rudimentäres Horn im Sinne eine Uterus didelphys. Nach Retorsion und Fixierung der Ligg. rotunda an der Uterushinterwand zeigt sich postoperativ anfänglich ein unauffälliger Verlauf. Am 48. Tag post sectionem stellt sich die Patientin mit Fieber, akutem Abdomen und Nahtinsuffizienz der Längslaparotomie vor. Bei der Re-Laparotomie zeigte sich eine Fasziendehiszenz sowie ein nekrotisierter und re-torquierter Uterus, sodass die totale Hysterektomie erfolgt. Nach vier Wochen stationärem Aufenthalt wegen schwerer Wundinfektion erfolgte die Entlassung in die Häuslichkeit. Die Uterustorsion, welche in der Veterinärmedizin bei Pferden und Rindern häufig beschrieben wird, stellt somit auch nach Fixierung des Uterus eine mögliche postoperative Komplikation dar und bedarf daher einer engmaschigen Kontrolle, um einen Verlust des Uterus zu vermeiden. Article published online: 11 October 2022 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

Einleitung Fetale Arrhythmien werden bei ca. 1–2% aller Schwangerschaften beobachtet. Prinzipiell werden drei verschiedene Formen dabei unterschieden: Extrasystolen, Bradyarrhythmien und Tachyarrhythmien. Das fetale Herz weist eine begrenzte Pumpreserve auf. Daher führen signifikante Veränderungen der fetalen Herzfrequenz rasch zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens, einer gestörten diastolischen Füllung und zur venösen Stauung. Anhaltende Arrhythmien können zur Entwicklung eines Hydrops fetalis und zum IUFT führen. Die Ursachen sind vielfältig und können neben fetalen auch durch maternale Einflussfaktoren bedingt sein. Fall Wir berichten über eine 28 Jahre, 2. Gravida, 1 Para in der 30+6 SSW, die wegen fetaler Arrhythmie vorgestellt wurde. Anamnestisch wurde über eine Narkolepsie mit Kataplexie seit dem 20. Lebensjahr berichtet. Medikamentös wurden Pitolisant, Quetiapin, Mirtazapin und Modafinil (in Schwangerschaft pausiert) eingenommen. Dopplersonographisch und fetalechokardiographisch zeigte sich eine intermittierende supraventrikuläre 2:1 Extrasystolie. Das Aufnahmelabor, Antikörper-Suchtest, TORCH-Serologie sowie Autoantikörperdiagnostik waren unauffällig. Im Verlauf kam es zu Übelkeit und Erbrechen. Am Folgetag gab die Patientin Luftnot und Palpitationen bei einer Tachykardie bis 170 bpm an. Im EKG fand sich eine Schmalkomplextachykardie als AV-Knoten-Re-Entry-Tachykardie mit ST-Streckensenkung sowie eine Hypokaliämie mit 2,3 mmol/l. Es erfolgte die Kaliumsubstitution i.v. Im Verlauf normalisierte sich das Kalium im Plasma und die CTG-Kontrollen konnten eine kontinuierliche, rhythmische fetale Herzfrequenz ableiten. Nephrologisch wurde der Verdacht auf eine renal-tubuläre Azidose Typ 1 mit hypokaliämischer periodischer Paralyse geäußert. Schlussfolgerung Neben typischen fetalen und maternalen Ursachen von fetalen Arrhythmien sollten bei unklaren pränatalen Befunden differentialdiagnostisch auch seltene Erkrankungen ausgeschlossenen und wiederum anamnestische Erkrankungen nicht zwingend als gesicherte Diagnosen angenommen werden. Article published online: 11 October 2022 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

Background: The classic mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM) is defined as a rupture of the fetal membranes prior to 28 weeks of gestation (WG) with oligo/anhydramnion; it complicates approximately 0.4–0.7% of all pregnancies and is associated with very high neonatal mortality and morbidity. Antibiotics have limited success to prevent bacterial growth, chorioamnionitis and fetal inflammation. The repetitive amnioinfusion does not work because fluid is lost immediately after the intervention. The continuous amnioinfusion through the transabdominal port system or catheter in patients with classic PPROM shows promise by flushing out the bacteria and inflammatory components from the amniotic cavity, replacing amniotic fluid and thus prolonging the PPROM-to-delivery interval. Objective: This multicenter trial aims to test the effect of continuous amnioinfusion on the neonatal survival without the typical major morbidities, such as severe bronchopulmonary dysplasia, intraventricular hemorrhage, cystic periventricular leukomalacia and necrotizing enterocolitis one year after the delivery. Study Design: We plan to conduct a randomized multicenter trial with a two-arm parallel design. Randomization will be between 22/0 and 26/0 SSW. The control group: PPROM patients between 20/0 and 26/0 WG who will be treated with antibiotics and corticosteroids (from 22/0 SSW) in accordance with the guidelines of German Society of Obstetrics and Gynecology (standard PPROM therapy). In the interventional group, the standard PPROM therapy will be complemented with the Amnion Flush Method, with the amnioinfusion of Amnion Flush Solution through the intra-amnial catheter (up to 100 mL/h, 2400 mL/day). Subjects: The study will include 68 patients with classic PPROM between 20/0 and 26/0 WG. TRIAL-registration: ClinicalTrials.gov ID: NCT04696003. German Clinical Trials Register: DRKS00024503, January 2021.

Objectives Chorioamniotic separation (CAS) at the time of standard amniocentesis (AC) is a risk factor for postprocedural complications and should be avoided. The aim of this study was to quantify procedure-related risks after AC with a 29G-needle in cases of CAS, and evaluation of perinatal outcome in CAS after 15 weeks’ gestation (GW). Methods Retrospective analysis of genetic AC with a pencil-point 29G needle after 15 completed GW in pregnancies, in which the fetal membranes were not yet fused. Included into the study were women aged 16–44 years with at least 15 completed GWs referred for second trimester AC to identify fetal chromosomal aberrations. Results 437 ACs were made in total with the 29G-needle. The median maternal age was 30 (16–44) years. 145 cases showed CAS where the distance between chorion and amnion was 0.10–10.02 mm at AC. 38 pregnancies were terminated, 37 of which had a genetic disorder. The risk of aneuploidy increases by a factor of 2 (95% CI 1.4–2.8) for every 1 mm of CAS enlargement. No procedure-related complications were found up to two weeks after the AC. Conclusions CAS seems to be massively underreported. Early diagnosis in case of CAS is something to strive for as CAS could be an indicator of genetic abnormalities – a “soft marker”. With the atraumatic 29G needle, the risk of complications after AC in CAS seems to be very low.

Acute respiratory infections (ARIs) are the most common childhood illnesses worldwide whereby the reported frequency varies widely, often depending on type of assessment. Symptom diaries are a powerful tool to counteract possible under-reporting, particularly of milder infections, and thus offer the possibility to assess the full burden of ARIs. The following analyses are based on symptom diaries from participants of the German birth cohort study LoewenKIDS. Primary analyses included frequencies of ARIs and specific symptoms. Factors, which might be associated with an increased number of ARIs, were identified using the Poisson regression. A subsample of two hundred eighty-eight participants were included. On average, 13.7 ARIs (SD: 5.2 median: 14.0 IQR: 10–17) were reported in the first two years of life with an average duration of 11 days per episode (SD: 5.8, median: 9.7, IQR: 7–14). The median age for the first ARI episode was 91 days (IQR: 57–128, mean: 107, SD: 84.5). Childcare attendance and having siblings were associated with an increased frequency of ARIs, while exclusive breastfeeding for the first three months was associated with less ARIs, compared to exclusive breastfeeding for a longer period. This study provides detailed insight into the symptom burden of ARIs in German infants.