Dimitre Staykov

In dieser Rubrik stellen wir Standard Operating Procedures (SOP) für häufige, intensivmedizinisch relevante Prozesse vor. Die Form ist eher im Sinne einer Schablone zu verstehen, und wir verzichten auf Details wie Dosisangaben oder seltene Ausnahmen. Sie sind zu verstehen als – durchaus subjektiv gefärbte – Anregung, eigene, auf lokale Gegebenheiten adaptierte stationsinterne SOPs zu entwerfen und zu implementieren.

Zusammenfassung Im folgenden Kapitel werden die verschiedenen metabolischen Störungen betrachtet. Zunächst wird auf die allgemeinen und spezifischen neurologischen Komplikationen bei Organtransplantation eingegangen. Dann geht es um die metabolischen Enzephalopathien: Störungen der Gehirntätigkeit bei angeborenen und erworbenen Stoffwechselerkrankungen im engeren Sinn, Elektrolytstörungen, Hypovitaminosen, zerebrale Folgen einzelner Organdysfunktionen, zerebrale Hypoxien, Endotheliopathien und Mitochondropathien. Anschließend werden das Alkoholdelir und die Wernicke-Enzephalopathie erörtert. Bei zahlreichen akuten Erkrankungen von Gehirn, Rückenmark und peripherem Nervensystem treten typische Störungen vegetativer Systeme auf, deren Erkennung und Therapie insbesondere bei Intensivpatienten eine vitale Bedeutung haben kann: die autonomen Störungen. Bei der zentralen pontinen Myelinolyse kommt es zu einer akuten, vorwiegend fokal-symmetrischen Demyelinisierung im Hirnparenchym. Auch Basalganglienerkrankungen können intensivmedizinisch relevant werden. Und schließlich wird die akute Stressreaktion betrachtet, die aufgrund der vielfältigen metabolischen und endokrinen Veränderungen bei kritischen Erkrankungen entsteht. Gerade das RCVS als neuere Krankheitsentität und wichtige Differenzialdiagnose zur Vaskulitis des ZNS verdient einen eigenen Platz, in diesem Unterkapitel werden ebenfalls verwandte Syndrome wie die hypertensive Enzephalopathie und das PRES abgehandelt.

Die vorliegende Übersicht befasst sich mit den Ergebnissen ausgewählter größerer Studien zur Behandlung intrakranieller Blutungen aus den vergangenen 2 Jahren. Neben dem Blutdruckmanagement und der operativen Behandlung intrazerebraler Blutungen, werden Studien zu verschiedenen medikamentösen Strategien zur Prävention von vasospasmusassoziierter Morbidität nach Subarachnoidalblutung zusammengefasst. The present article reviews recent research dealing with the treatment of intracranial hemorrhage. Several newly published larger clinical trials are summarized, including topics as blood pressure management after intracerebral hemorrhage, surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage and different medical treatment strategies to prevent vasospasm associated morbidity after subarachnoid hemorrhage.

Mild therapeutic hypothermia is an increasingly recognised treatment option to reduce perihemorrhagic edema in severe intracerebral hemorrhage. We report the case of a 77-year old woman with atypical intracerebral hemorrhage that was treated with mild hypothermia in addition to osmotic therapy. The patient’s urine subsequently showed a green discoloration. Urine discoloration was completely reversible upon discontinuation of propofol. Propofol-related urine discoloration may have been provoked by hypothermia. Due to the benign nature of this side effect, propofol should be stopped and gastrointestinal function should be supported. More studies are needed to show a causal role of hypothermia and related decreased enzymatic function.

Die ernste Prognose eines Patienten mit ventrikulärer Blutung hat sich in den letzten Jahren durch neue Therapieverfahren deutlich verbessert. Derzeit sind diese Therapieverfahren noch experimentell und sollten bevorzugt im Rahmen laufender klinischer Studien und in Zentren mit ausgewiesener Expertise durchgeführt werden. Die intraventrikuläre Fibrinolyse über eine externe Ventrikeldrainage kann bei schweren Ventrikelblutungen möglicherweise die Mortalität senken und das funktionelle Outcome verbessern. Alternativ oder in Kombination hierzu ist eine lumbale Drainage möglich. Insbesondere in Kombination mit einer intraventrikulären Lyse kann die lumbale Drainage möglicherweise permanente shuntpflichtige Liquorzirkulationsstörungen reduzieren. Nach einer Subarachnoidalblutung kann die lumbale Drainage die Inzidenz von Vasospasmen senken.

Die vorliegende Übersicht befasst sich mit einigen wegweisenden Studien auf dem Gebiet der neurologischen Intensivmedizin. Hierzu wurde eine Auswahl der in den letzten 2 Jahren veröffentlichten Ergebnisse getroffen. Der thematische Umfang, der daraus resultiert umfasst verschiedene Teilbereiche der neurologischen Intensivmedizin ohne Anspruch auf Vollständigkeit. So werden neben dem invasiven intrakraniellen Druckmonitoring und verschiedenen Therapieaspekten nach Schädel-Hirn-Trauma, neue Studien zur Prognoseabschätzung nach Herzstillstand, zur Glukosekontrolle bei neurologischen Intensivpatienten und zur Behandlung intrazerebraler, intraventrikulärer und subarachnoidaler Blutungen zusammengefasst. The present article reviews recent important research in the field of neurocritical care. A selection of several studies published in the past 2 years is summarized, including topics such as invasive intracranial pressure monitoring and different treatment aspects for severe traumatic brain injury, prognosis estimation after cardiac arrest, glucose control in neurological critical care patients and treatment of intracerebral, intraventricular and subarachnoid haemorrhage.

Bloody cerebrospinal fluid (CSF) is a major cause of morbidity and mortality in intraventricular hemorrhage (IVH) and subarachnoid hemorrhage (SAH). Different treatment strategies aiming at faster clearance of bloody CSF have emerged. The present review focuses on recent developments in the investigation of those treatments. Intraventricular fibrinolysis (IVF) for accelerated IVH-resolution has been clinically tested since the early 1990s. The lately summarized evidence from smaller studies indicates that IVF may result in a benefit in mortality and outcome. Recent investigations have elucidated different aspects of IVF, mainly related to safety. Neuroendoscopy has also emerged as a minimally invasive technique allowing fast removal of IVH. The capability of lumbar drainage to reduce vasospasm after SAH has been tested in a large trial. IVF is relatively well tolerated and accelerates clot clearance after IVH. The effect of IVF on clinical outcome and mortality is currently being investigated in a large-scale phase III clinical trial. Neuroendoscopy is feasible for the treatment of IVH, however, larger trials are lacking. Lumbar drainage reduces the incidence of vasospasm after SAH. An ongoing phase III trial has been designed to test its influence on outcome. Lumbar drainage may also reduce shunt-dependency after IVH.

Background and Purpose—: Additional intraventricular hemorrhage leads to higher mortality and worse functional outcome after intracerebral hemorrhage (ICH). Intraventricular fibrinolysis (IVF) with recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) is an emerging treatment strategy for such patients. However, experimental studies suggest that rtPA may exert proedematous effects and lead to increased perihemorrhagic edema (PHE) after ICH. We aimed to compare the course of PHE after ICH between patients who received IVF with rtPA and controls matched for ICH volume. Methods—: Patients were identified retrospectively from our institutional ICH database. Sixty-four patients with ICH and intraventricular hemorrhage who were treated with IVF were compared with 64 controls, who did not receive IVF, matched for ICH volume. The course of PHE was assessed on computed tomography scans (day 1, days 2 and 3, days 4-6, 7-9, and 10-12) using a threshold-based semiautomatic volumetric algorithm. Relative PHE was calculated as a ratio of PHE volume and initial ICH volume. Results—: The matching algorithm resulted in similar mean ICH volumes in both groups (20.01±17.5 mL, IVF vs 20.08±17.1 mL, control). Intraventricular hemorrhage volume was larger in the IVF group (26.8±19.2 mL vs 9.2±13.4 mL). The mean total rtPA dose used for IVF was 8±6 mg. PHE increased over time in both groups until day 12. At all investigated time points, there was no significant difference in relative PHE between the IVF group and controls (F=0.39; P =0.844). Conclusions—: IVF with rtPA did not lead to a relevant increase in PHE after ICH. rtPA doses used in the current study seem to be safe regarding PHE.