Christos Haritoglou

Background: Intravitreal injections of vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors are standard for diabetic macular edema (DME), yet a gap exists between clinical guidelines and actual practices. This study aimed to investigate the extent of deviation between physician-planned and actually performed treatment regimens. Methods: The PACIFIC study (NCT04847895) was a prospective, multicenter, non-interventional study conducted in Germany, the Netherlands, and Switzerland. A total of 910 patients with DME receiving ranibizumab were enrolled. Physicians documented the intended treatment regimen at baseline, and actual treatment patterns were retrospectively derived from the timing of visits and injections over a 24-month observation period. Results: Although most physicians initially planned fixed or pro re nata (PRN) regimens, 77% of pretreated and 73% of treatment-naïve patients ultimately followed a monitor and extend strategy. Treatment discontinuation was frequent (58.8% and 59.4%, respectively), and injection frequencies remained below recommended levels, although central retinal thickness improved over time. Conclusions: The study highlights a consistent and clinically relevant discrepancy between planned and actual treatment delivery in DME care, underscoring the need for better adherence to guideline-informed strategies in routine practice.

Zusammenfassung Die Glaskörperstruktur, die Interaktion des Glaskörpers mit der Netzhautoberfläche und traktive Veränderungen des vitreoretinalen Interface spielen bei der altersabhängigen Makuladegeneration und ihrer Entwicklung eine kritische Rolle. Aus der Literatur kann man schlussfolgern, dass ein abgehobener bzw. entfernter Glaskörper ein potenzieller Schutzfaktor vor einer feuchten altersabhängigen Makuladegeneration sein kann. Umgekehrt konnte gezeigt werden, dass vitreomakuläre Adhärenzen die Bildung einer neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration fördern und Einfluss auf die Effektivität und Frequenz einer intravitrealen Pharmakotherapie mit VEGF-Hemmern nehmen. Vor diesem Hintergrund kann die Pars-plana-Vitrektomie ggf. mit Chirurgie im Bereich des vitreoretinalen Interface als Therapieergänzung in ausgesuchten Einzelfällen betrachtet werden. Die Präparation epimakulärer Membranen und der inneren Grenzmembran kann einen Beitrag zur Stabilisierung der Sehschärfe leisten und ggf. die Injektionsfrequenz von VEGF-Hemmern in den Glaskörperraum reduzieren. Chirurgische Eingriffe bei altersabhängiger Makuladegeneration kommen heute besonders bei der Behandlung der submakulären Blutung mit fovealer Beteiligung zum Einsatz. Das Vorgehen ist nicht standardisiert und zielt darauf ab, die Blutung durch intravitreal oder subretinal eingegebenes rTPA zu verflüssigen und pneumatisch durch intravitreal appliziertes Gas zu verdrängen, ggf. kombiniert mit einem VEGF-Hemmer. Wichtig ist eine Fortführung der Behandlung durch eine Anti-VEGF-Therapie. Andere submakuläre chirurgische Verfahren wie die subfoveale CNV-Extraktion oder die Verschiebung der Fovea über intaktes RPE durch eine Translokation der Makula sind im Zeitalter der intravitrealen VEGF-Inhibition in den Hintergrund getreten. Submakuläre bzw. subretinale Chirurgie spielte ferner eine wichtige Rolle bei der Transplantation von RPE im Makulabereich, die heute besonderen Ausnahmesituationen vorbehalten bleibt. Letztlich aber waren diese submakulären chirurgischen Therapiekonzepte Wegbereiter für neue Ansätze in der Behandlung der trockenen und neovaskulären AMD wie die submakuläre oder intravitreale Gen- oder Stammzelltherapie.

Zusammenfassung Netzhautfalten nach chirurgischer Versorgung einer Netzhautablösung treten häufiger auf als erwartet. Das Ausmaß der Falten ist sehr variabel und kann die gesamte Netzhaut mit allen Schichten und einer Apposition der Photorezeptoraußensegmente oder nur partiell die äußere oder innere Netzhaut betreffen. Während komplette Falten relativ einfach im Rahmen einer klinischen Untersuchung detektiert werden können, sind diskrete, partielle Falten biomikroskopisch teils schwer zu beurteilen. Hier besitzt die hochauflösende optische Kohärenztomographie (OCT) zur differenzialdiagnostischen Beurteilung einen besonderen Stellenwert. Kommt es im Rahmen der Faltenbildung zu einer Translokation der Makula, meist verbunden mit einer Faltenbildung inferior, treten oft binokulare Doppelbilder auf. Eine deutliche Visuseinschränkung und Metamorphopsien bestehen in Fällen, in denen die Faltenbildung die Fovea mit einbezieht. Grundsätzlich zeigen Netzhautfalten über einen Beobachtungszeitraum von mehreren Monaten einen positiven Spontanverlauf. In Fällen mit fovealer Beteiligung und entsprechender Symptomatik kann eine chirurgische Revisionsoperation erwogen werden. Das chirurgische Vorgehen ist hierbei nicht standardisiert.

Zusammenfassung Unter Anwendung von hochauflösender Bildgebung wie der optischen Kohärenztomographie (OCT) können wir die verschiedenen Schichten der Netzhaut sowie den vitreoretinalen Übergang und seine Veränderungen sehr differenziert darstellen. Dies umfasst zum einen morphologische Charakteristika traktiver Makulopathien wie epiretinale Gliose und vitreomakuläres Traktionssyndrom. Ebenso lassen sich strukturelle Veränderungen der verschiedenen Schichten der neurosensorischen Netzhaut infolge der Traktion durch diese Pathologien abgrenzen. Letztere wurden in klinischen Studien untersucht und als OCT-Biomarker hinsichtlich ihres prognostischen und prädiktiven Wertes evaluiert. In dieser Übersicht möchten wir verschiedene OCT-Biomarker bei der epimakulären Membran und dem vitreomakulärem Traktionssyndrom darstellen und diskutieren.