Milica Radojković

Portal hypertension is defined as an increase in the hepatic venous pressure gradient, most commonly resulting from liver cirrhosis and leading to the development of portosystemic collaterals, particularly esophageal varices. At the time of cirrhosis diagnosis, approximately 50% of patients have esophageal varices, and variceal bleeding represents one of the most severe and life-threatening complications in gastroenterology. Esophagogastroduodenoscopy is the cornerstone for both diagnosis and treatment of acute variceal bleeding. Therapeutic options include endoscopic hemostasis, pharmacological therapy, balloon tamponade, interventional radiology procedures, and surgical interventions. Endoscopic band ligation is the preferred first-line endoscopic treatment, while sclerotherapy, involving intravariceal or paravariceal injection of sclerosant agents, is now used less frequently. Pharmacological management includes splanchnic vasoconstrictors such as octreotide, terlipressin, vapreotide, and somatostatin analogues, along with supportive measures including fluid resuscitation, blood product transfusion, and correction of coagulopathy. Prophylactic antibiotic therapy, most commonly with fluoroquinolones or cephalosporins, is mandatory in cirrhotic patients with variceal bleeding. Balloon tamponade using devices such as Sengstaken-Blakemore, Minnesota, or Linton-Nachlas tubes serves as a temporary rescue therapy. In cases refractory to standard treatment, transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) or surgical management may be considered in carefully selected patients. Management of variceal bleeding requires intensive care and a multidisciplinary approach.

Hepatorenalni sindrom (HRS) predstavlja kliničku manifestaciju akutnog pogoršanja bubrežne funkcije na terenu uznapredovale ciroze jetre. Odlika HRS je pojava znakova oštećenja bubrežne funkcije - pad jačine glomerulske filtracije i porast koncentracije kreatinina u serumu bez patohistoloških promena karakterističnih za akutno oštećenje organa. Iako je stanje potencijalno reverzibilno, kratkoročna prognoza je po pravilu loša, a mortalitet visok. Patofiziološki mehanizmi HRS aktiviraju se na terenu splanhničke vazodilatacije, portne hipertenzije, srčane disfunkcije i sistemske inflamacije, zbog čega se povećava aktivnost sistemskih i bubrežnih vazokonstriktrnih mehanizama i javlja konstrikcija krvnih sudova bubrežnog korteksa koja kompromituje perfuziju organa i dovodi do smanjenja jačine glomerulske filtracije. Prema najnovijim smernicama Incijative za kvalitet akutnih bolesti i Međunarodnog kluba za ascites razlikuju se tri entiteta: HRS sa akutnim oštećenjem bubrega (HRS-AOB), HRS sa akutnim popuštanjem bubrega (HRS-ABS) i HRS sa hroničnom bolešću bubrega (HRS-HBB). Dijagnostički kriterijumi za HRS-AOB su prisustvo ciroze sa ascitesom, porast koncentracije kreatinina u serumu za najmanje 26.5umol/l tokom 48h ili za najmanje 50% od bazalne vrednosti u poslednjih 7 dana i/ili smanjenje diureze na manje od 0,5 ml/kg tokom najmanje 6 časova, izostanak oporavka vrednosti serumskog kreatinina i diureze u 24h od započinjanja terapije i odsustvo drugih potencijalnih uzroka AOB. HRS-ABS se javlja kada AOB traje duže od 7 dana, dok se HRS-HBB razvija kada se bubrežna funkcija ne oporavi ni nakon 90 dana. Lečenje HRS-AOB počiva na merama za uspostavljanje adekvatne sistemske i splanhičke perfuzije, prvenstveno primenom terlipresina i noradrenalina, rehidracijom kristaloidnim rastvorima kada postoje znaci dehidriranosti, ili primenom diuretika kada postoji hipervolemija. Primena albumina je još uvek tema diskusije. Dijalizna podrška se preduzima na osnovu individualne procene, a izbor metode zavisi od lokalnih mogućnosti. Transjugularni intrahepatični portosistemski šant može privremeno da poboljša glomerulsku filtraciju, ali je jedino trajno rešenje transplantacija jetre.

Pacijenti sa cirozom jetre i/ili insuficijencijom jetre predstavljaju posebno osetljivu kategoriju bolesnika i sprovođenje endoskopskih procedura kao i sama priprema za ove intervencije može biti izazov u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Pre izvođenja endoskopije neophodno je proceniti nekoliko parametara: stepen isnfucijencije jetre i stepen oštećenja koagulacije, individualni rizik od infekcije, potencijalni uticij analgosedacije na hepatičnu encefalopatiju, kao i druge faktore. Zbog svega navedenog izgleda da je u svakodnevnoj kliničkoj praksi i dalje prisutno suboptimalno sprovođenje skrining programa za kolorektalne polipe i kolorektalni karcinom kod pacijenata sa cirozom jetre, uprkos činjenici da je kod ovih bolesnika učestalost kolorektalnih adenoma i karcinoma veća nego u opštoj populaciji. Takođe brojne studije potvrđuju da se kod ovih pacijenata sprovodi lošija priprema čišćenja za kolonoskopiju. Sa druge strane, rutinska procena variksa jednjaka pri gornjoj endoskopiji kod pacijenata sa cirozom jetre često predstavlja klinički izazov zbog velikih interopservacionih razlika u tumačenju nalaza variksa kao i neadekvatnom opisivanju endoskopskih nalaza, što svedoče brojne kliničke studije. Stoga je važno sprovesti adekvatne predproceduralne pripreme kako bi se bezbedno i sigrno sprovele endoskopske procedure kod ove izuzetno osetljive grupe bolesnika. U svakodnevnoj kliničkoj praksi se koriste opšte prihvaćeni skoring sistemi za procenu sintetske funkcije jetre i procenu stepena insuficijencije jetre što je korisno u konačnoj evaluaciji rizika za izvođenje endoskopskih procedura. Otežavajuću okolnost predstavlja činjenica da za neke od ovih poteškoća do danas ne postoje jasne kliničke preporuke niti uputstva.

Zajedničke američko-evropske smernice definišu hepatičnu encefalopatiju (HE) kao "moždanu disfunkciju izazvanu insuficijencijom jetre i/ili portosistemskim šantovima." Prevalencija i kumulativna incidenca HE se teško mogu precizno odrediti i zavise od tipa HE i osnovne bolesti jetre (30-45% pacijenata sa cirozom može imati izraženu HE, dok prevalenca minimalne HE može biti i do 85%). Sa patofiziološkog aspekta, amonijak ostaje centralni faktor u patogenezi HE. Sistemska i neuroinflamacija, oksidativni stres i ćelijsko starenje, takođe igraju značajnu ulogu. Pored toga, propustljivost/funkcija krvno-moždane barijere, sastav cerebrospinalne tečnosti, glifmatični protok, cerebralni energetski metabolizam, neurotransmisija i komunikacija među ćelijama su narušeni, što uzrokuje neurološke poremećaje i predstavlja potencijalne ciljeve za terapiju. HE se deli na tip A (kao posledica akutne bolesti jetre), tip B (kao posledica portosistemskog šanta bez bolesti jetre) i tip C (kao posledica ciroze). Predavanje će biti fokusirano na HE tipa C. Karakteriše se širokim spektrom nespecifičnih neuroloških i psihijatrijskih manifestacija koje mogu varirati od subkliničkog (minimalna HE) do najtežeg oblika koji se karakteriše potpunim poremećajem svesti. Za podršku dijagnozi HE, naročito pri prvom javljanju simptoma i kada je diferencijalna dijagnoza otežana, neki testovi mogu biti od koristi poput određivanje nivoa amonijaka u plazmi, elektroencefalogram (EEG) i magnetna rezonanca mozga (MRI). HE se prvenstveno leči lekovima kao što su laktuloza i rifaksimin, uz istovremeno rešavanje osnovnih uzroka i promene životnih navika. Klinički značaj HE je izuzetno važan kako za pacijenta tako i za one koji o njemu brinu a predstavlja značajni problem za zdravstvene sisteme. HE je povezana sa smanjenom radnom sposobnošću, povećanim brojem padova, češćim saobraćajnim nesrećama i lošim kvalitetom života.

Portna hipertenzija je povećanje hepatiko-venskog gradijenta, koje se najčešće javlja kao posledica ciroze jetre. Usled portne hipertenzije može doći do pojave variksa, koji su najčešće lokalizovani u jednjaku. Prilikom postavljanja dijagnoze ciroze jetre, približno polovina pacijenata ima varikse jednjaka. Variksno krvarenje je jedno od najdramatičnijih i najozbiljnijih stanja u gastroenterologiji. Osnovna dijagnostička i terapijska metoda variksnog krvarenja je ezofagogastroduodenoskopija. U terapiji variksnog krvarenja koriste se metode: endoskopske hemostaze, farmakoterapija, balon tamponada, metode interventne radiologije i hirurške metode. Ukoliko se endoskopski postavi dijagnoza variksnog krvarenja, prva metoda je primena endoskopske hemostaze. Mogu se koristiti endoskopska band ligacija i skleroterapija. Osnovna metoda lečenja je endoskopska band ligacija, koja podrazumeva primenu gumica pomoću kojih se prouzrokuje tromboza krvarećih variksa. Ranije najčešće korišćena metoda je skleroterapija, koja podrazumeva primenu sklerozantnih sredstava intravaricealno ili paravaricealno. Zbog ozbiljnih neželjenih efekata ova metoda se danas izuzetno retko koristi. Farmakoterapijska sredstva koja se koriste u lečenju variksa jednjaka su splanhički vazokonstriktori (sandostatin, vapreotid, oktreotid i terlipresin). Pored toga, veoma je značajna nadoknada tečnosti, koncentrovanih eritrocita (uz restriktivan pristup transfuziji), faktora koagulacije, trombocita i dr. Kod pacijenata sa variksnim krvarenjem i cirozom jetre neophodna je profilaktička primena antibiotika. Proporučuju se antibiotici iz grupe fluorohinolona i cefalosporina. Balon tamponada se sprovodi uz pomoć posebno konstruisanih sondi, kao što su: Sangstaken-Blakemore, Minnesota i Linton-Nachlas sonda. Princip je da se pomoću mehaničke kompresije naduvanih balona ovih sondi postigne hemostaza. Balon tamponada se koristi kao privremena metoda hemostaze. U slučaju neuspeha navedenih metoda lečenja, mogu se koristiti transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPSS), kao i hirurško lečenje, ali u strogo indikovanim slučajevima. Pacijenti sa variksnim krvarenjem se leče u jedinicama intenzivne nege i neophodan je multidisciplinarni pristup.

Ciroza jetre predstavlja globalni zdravstveni problem sa značajnim morbiditetom i mortalitetom. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, ciroza je među deset vodećih uzroka smrti u svetu, sa procenjenim brojem od preko 1,3 miliona smrtnih ishoda godišnje. U porastu su slučajevi povezani sa nealkoholnom masnom bolešću jetre (NAFLD), što se dovodi u vezu sa sve većom prevalencijom metaboličkog sindroma, gojaznosti i dijabetesa tipa 2, naročito u razvijenim zemljama. U zemljama u razvoju, virusni hepatitisi B i C i dalje predstavljaju vodeće uzroke nastanka ciroze. Ciroza jetre je ireverzibilno stanje koje nastaje kao završni stadijum hroničnih bolesti jetre, sa karakterističnim patološkim promenama koje uključuju difuznu fibrozu, formiranje regenerativnih nodula i poremećaj normalne lobularne arhitekture. Najčešće etiologije uključuju hroničnu virusnu infekciju (HBV, HCV), alkoholnu bolest jetre, NAFLD, autoimune bolesti jetre (autoimuni hepatitis, primarni bilijarni holangitis), kao i nasledne metaboličke poremećaje (npr. hemohromatoza, Wilsonova bolest). Dijagnostički pristup uključuje kliničku evaluaciju, laboratorijske testove funkcije jetre, serološku i imunološku obradu, kao i radiološke metode - ultrazvuk abdomena, tranzijentnu elastografiju (FibroScan), a po potrebi i biopsiju jetre. Klinički tok bolesti može varirati od kompensovane do dekompenzovane ciroze sa komplikacijama poput ascitesa, varikoziteta, hepatične encefalopatije i hepatocelularnog karcinoma. Rana dijagnostika i identifikacija uzroka ključni su za primenu ciljanih terapijskih mera koje mogu usporiti progresiju bolesti, smanjiti učestalost komplikacija i poboljšati kvalitet života i prognozu obolelih.