Abstract
RESUMO Objetivos: analisar as características das notificações de incidentes graves e óbitos, bem como as ações de melhoria implementadas, considerando a aprendizagem organizacional na gestão da segurança do paciente. Métodos: pesquisa documental, descritiva e quantitativa, realizada em sistema eletrônico privativo de notificações de eventos adversos de organização acreditadora. Utilizaram-se estatística descritiva e inferencial para análise de associações. Resultados: as notificações eram majoritariamente de serviços hospitalares (98,8%), da região Sudeste (76,7%), de instituições acreditadas no nível 1 (36,7%), realizadas após 30 dias do evento (49,4%), ocorridas com pacientes idosos (48,2%). Como consequência organizacional dos incidentes, houve uso adicional de recursos, tratamento e exames (54,3%). Entre as ações de melhoria relacionadas aos profissionais, destacaram-se orientações informais (43,9%), e aos fatores organizacionais, ações de melhoria da cultura de segurança (31,9%). Conclusões: os eventos notificados não apresentaram informações objetivas acerca da aprendizagem institucional e da implementação de ações para a qualidade e segurança do cuidado.
Funding Information
  • CAPES (001)

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