Vladimir G. Dashyan

The first results of surgical treatment of patients with hypertensive putaminal hematomas using puncture aspiration and local fibrinolysis with Russian medication Fortelyzin are presented. Efficacy of this mediation is demonstrated. In patients with intracerebral hematomas of volume between 40 and 55 cm³, 87.5 to 100 % of hematoma volume were evacuated in 36-72 h. Further studies for determination of optimal dose and fibrinolysis scheme are necessary.

Objective. To determine the method of prediction of postoperative mortality in patients with hemorrhagic stroke. Material and methods. The study included 264 patients who underwent surgery for a hypertensive intracerebral hematoma at the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine from 1997 to 2020. Of these, 116 (43.9%) had putamen hematomas, 107 (40.5%) had subcortical hematomas, and 41 (15.5%) had cerebellar hematomas. Results. A retrospective analysis identified risk factors affecting the disease prognosis. Univariate and multivariate Cox regression analysis yielded a statistically significant mathematical model (p, Wald <0.0001) with good consistency (concordance coefficient=0.83). A nomogram was plotted to predict the survival of patients after surgery. The final model included the following factors that increase the probability of death: deep coma (HR=542.8; 95% CI 68.2—4321.3), decompression craniotomy (HR=7.64; 95% CI 4.06—14.39), hypertension (HR=6.48; 95% CI 1.80—23.40), recurrent hemorrhage (HR=4.78; 95% CI 2.66—8.59), postoperative infection complications (HR=3.24; 95% CI 1.56—6.71), pyramidal insufficiency (HR=3.34; 95% CI 0.85—13.04), as well as factors that reduce the risk of death: moderate coma, the presence of transverse dislocation, cerebellar symptoms, and moderate severity. Conclusions. The analysis identified predictors of death in this category of patients, thus further narrowing the group of patients with hemorrhagic stroke for whom surgical treatment is indicated.

Awake surgery is usually used to save patient’s speech. Various tests are applied for this purpose, whish selection depends on tumor location. In multilingual patients verbal centers usually have different position. Location of each of them is necessary to keep patient’s communication capabilities after operation.To study vision, tests with presentations of color points or pictures on the screen divided on 4 parts are used. Such testing allows to estimate vision and speech simultaneously.Mapping of motor area in awake patients allows to evaluate this function more comprehensively including motion planning, proprioceptive control and balance. Stimulation of sensory area in awake patients gives opportunity to differ various types of sensitivity.Mapping and keeping of cognitive functions, memory, attention and ability of calculation increases chance to save professional skills and quality of life after operation.

Введение. Преимущества интраоперационной сонографии в хирургии глиом, не накапливающих контрастный препарат при магнитно-резонансной томографии, — возможность оценки опухоли в режиме реального времени, многократность сканирования, отсутствие противопоказаний и низкая стоимость оборудования. В настоящий момент все работы о целесообразности применения сонографии при удалении таких опухолей имеют невысокую доказательную силу. Методы. Это рандомизированное одноцентровое исследование на превосходство со слепой оценкой исходов у 96 больных с двумя группами и распределением участников 1:1. Первичный исход — радикальность резекции глиомы (в процентах). Гипотеза исследования — применение интраоперационной сонографии повышает радикальность удаления глиом, не накапливающих контрастный препарат. Предусмотрена блоковая стратифицированная рандомизация, критерием стратификации является расположение глиомы рядом с двигательной или речевой зоной головного мозга. В исследование будут включены впервые выявленные одиночные супратенториальные глиомы, не накапливающие контрастный препарат при магнитно-резонансной томографии, у пациентов 18-79 лет, оцененных в 60-100 % по шкале Карновского. У участников основной группы будет применена сонография для интраоперационной оценки радикальности удаления опухоли. В контрольной группе глиома будет удалена только под контролем зрения. Интраоперационная магнитно-резонансная томография и флуоресценция использованы не будут. Выводы. Подтверждение гипотезы исследования позволит более широко внедрить интраоперационную сонографию в хирургии глиом головного мозга, не накапливающих контрастный препарат, и увеличить радикальность их резекции. Регистрация исследования. Исследование зарегистрировано в реестре ClinicalTrials.gov под номером NCT05470374 (SONOGLIO).

To reduce patient’s discomfort during awake surgery convenient patient’s position on operation table is applied, comfort temperature and close contact to psychologist are supported. Anesthesiologic features of awake surgery include regional and conduction anesthesia of scalp nerves, light sedation, attentive control over air ways and dural infiltration with anesthetics. Keeping patient’s consciousness during surgical approach increases reliability of intraoperative tests but demands more thorough anesthesia and control over patient’s condition.Neuromonitoring in awake patient increases extent of gliomas’ resection and decreases risk of permanent neurological disorders.Risks of awake surgery are devided into respiratory, neurological, cardiological and psychological. Intraoperative seizures arise in 3–12 % of cases.Most of the patients rate awake surgery positively and agree to repeated similar operations.

Introduction. Fluorescence with 5-aminolevulinic acid is usually used for intraoperative assessment of the extent of contrast-enhancing glioma and cerebral metastases resection. Sonography is less frequently used due to its reduced specificity during tumor removal and the inconvenience of shifting focus from the surgical field to the ultrasound monitor. However, the advantage of ultrasound over fluorescence is the ability to detect tumors hidden within normal brain tissue. Currently, there are no published randomized trials comparing the effectiveness of fluorescence and ultrasound in the intraoperative assessment of the extent of brain tumor removal. Materials and methods. We have planned a randomized single-center, blinded outcome study in 134 patients with two arms and a participant distribution of 1:1. The primary outcome is the extent of glioma or metastasis resection (yes or no). The hypothesis of the trial is that intraoperative sonography is not inferior to fluorescence in intraoperatively assessing the extent of intracranial tumor resections. Block stratified randomization has been performed, with the stratifying variable as the location of the tumor near the motor or speech area of the brain. Patients with single supratentorial contrast-enhancing gliomas or metastases aged 18-79 years with a Karnofsky performance status index of 60-100 % are eligible for randomization. In the study group, sonography will be used for intraoperative assessment of the extent of tumor resection, while in the control group, fluorescence with 5-aminolevulinic acid will be used. Intraoperative magnetic resonance imaging is not planned. Conclusion. If the primary hypothesis is confirmed, intraoperative sonography may become a worthy alternative to fluorescent-guided surgery based on 5-aminolevulinic acid. The trial is registered with the ClinicalTrials.gov registry as NCT05475522 (SONOFLUO). Введение. Для интраоперационной оценки радикальности резекции глиом, накапливающих контрастный препарат при магнитно-резонансной томографии, и церебральных метастазов обычно применяют флуоресценцию с 5-аминолевулиновой кислотой. Сонографию используют реже из-за снижения ее специфичности в процессе удаления опухоли и неудобства переключения взора с операционного поля на монитор ультразвукового аппарата. Вместе с тем преимуществом ультразвукового исследования (УЗИ) перед флуоресценцией является возможность обнаружить опухоль, прикрытую нормальной мозговой тканью. В настоящий момент нет опубликованных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность флуоресценции и УЗИ при интраоперационной оценке радикальности удаления опухолей головного мозга. Материал и методы. Нами запланировано рандомизированное одноцентровое исследование на неуступающую эффективность со слепой оценкой исходов у 134 больных с двумя группами и распределением участников 1:1. Первичный исход — радикальность резекции глиомы или метастаза (да или нет). Гипотеза исследования: интраоперационная сонография не хуже флуоресценции позволяет интраоперационно оценить радикальность резекции внутримозговых опухолей. Выполнена блоковая стратифицированная рандомизация, стратифицирующая переменная — расположение опухоли рядом с двигательной или речевой зоной головного мозга. Под рандомизацию подпадают больные с одиночными супратенториальными глиомами, накапливающими контрастный препарат при магнитно-резонансной томографии, или метастазами в возрасте 18-79 лет и индексом по шкале Карновского 60-100 %. В основной группе для интраоперационной оценки радикальности удаления опухоли будет использована сонография, в контрольной — флуоресценция с 5-аминолевулиновой кислотой. Выполнять интраоперационную магнитно-резонансную томографию не запланировано. Выводы. При подтверждении первичной гипотезы интраоперационная сонография может стать достойной альтернативой флуоресцентной хирургии с 5-аминолевулиновой кислотой. Исследование зарегистрировано в реестре ClinicalTrials.gov под номером NCT05475522 (SONOFLUO).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Диагностика микроструктурных изменений при нейроваскулярном конфликте (НВК) I степени по M. Sindou (2002) в режиме диффузионно-тензорных изображений (ДТИ) магнитно-резонансной томографии (МРТ) с измерением показателя фракционной анизотропии (ФА) с учетом анатомических особенностей понтомезэнцефальной цистерны. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование вошли 20 пациентов с клиническим диагнозом тригеминальной невралгии (ТН) без выявленных вторичных причин заболевания по данным МРТ. Выраженность НВК на стороне болевого синдрома была I степени по Sindou, с контралатеральной стороны НВК не было. Набраны также 20 пациентов без лицевой боли для контрольной группы, среди которых у 14 человек с одной стороны диагностирован НВК I степени по Sindou, у 6 человек — II степени по Sindou, с другой стороны НВК не было. Всем выполнена МРТ по протоколу Европейской академии неврологии с добавлением последовательности ДТИ и оценкой показателя ФА. Рассчитана разница между значениями показателя ФА на здоровой стороне и на симптомной стороне (∆ФА). В исследуемой группе изучена взаимосвязь ∆ФА с клиническими параметрами. В обеих группах на стороне НВК (симптомной) и на стороне без НВК изучены анатомические особенности понтомезэнцефальной цистерны и структур НВК. Для оценки качественных характеристик вычисляли структурные показатели (доли). Статистическая обработка данных: вычислены средние и медианы, 1-й и 3-й квартили по методу Джона Тьюки; сравнение распределений проводили на основании критериев Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни; для оценки взаимосвязи между клиническими параметрами применен коэффициент Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ Показатель ∆ФА значимо различался между группами (p<0,001). Медиана ∆ФА в исследуемой группе составила 0,083, в контрольной группе — 0,031. В контрольной группе показатель ∆ФА различался при разной степени выраженности НВК по Sindou. Медиана ∆ФА при НВК I степени по Sindou составила 0,013, при НВК II степени по Sindou — 0,060. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для уточнения наличия микроструктурных изменений в симптомном корешке тройничного нерва при классической ТН с НВК I степени по Sindou последовательность ДТИ может быть применена в качестве уточняющей методики.

The review addresses the combined use of tractography and neuronavigation. Fundamentals of diffusion tensor imaging are given, technical aspects of fiber tracking in general and in depicting separate subcortical tracts are described. Main advantages of the method and possible causes of errors are highlighted. Precision assessment of this technology is given by comparing with results of subcortical neurostimulation. Surgical tactics is described depending on distance between the tumor and subcortical pathways.

Introduction. The crucial role of neuro-vascular conflict (NVC) in trigeminal neuralgia (TN) is getting increasingly challenged. Microstructural changes can be assessed using fractional anisotropy (FA) in diffusion tensor images (DTI). Objective. To evaluate usefulness of FA in brain MRI with DTI for TN lateralization assessment. Materials and methods. The study included 51 patients with classical TN divided into two groups: neurosurgical intervention free, post radiofrequency ablation (RFA), and a control group (patients without facial pain). All the patients were tested for NVC with FIESTA (Fast Imaging Employing Steady State Acquisition) brain MRI at 3Т. Difference in thickness of trigeminal roots on the intact and symptomatic sides was assessed for each group. The findings were compared to those in the control group. The MRI protocol was supplemented with DTI. The FA difference in thickness of the intact and symptomatic roots (∆FA) was calculated for each study group to assess microstructural root changes. The results were compared to those in the control group. Results. In trigeminal root DTIs, ∆FA over 0.075 [0.029; 0.146] is statistically significant to establish NVC-associated microstructural changes on the symptomatic side in patients without any past surgeries (p = 0,030). In patients with a history of trigeminal ganglion RFA, statistically significant (p = 0.026) thinned symptomatic trigeminal root (difference in thickness of trigeminal roots over 0.45 cm [0.4; 0.6]) was found as compared to that of the control patients. Conclusion. FA may be used as a quantitative demyelination biomarker in clinical TN. Trigeminal ganglion RFA leads to hypotrophy throughout the trigeminal nerve root.

Background. Distal cerebral aneurysms are very rare. To date, there are very few publications on distal cerebral aneurysms and they are mostly limited to clinical case series.Aim. To analyze anatomical characteristics of distal cerebral aneurysms and surgical outcomes, as well as to identify risk factors for a poor outcome and develop a treatment algorithm on this basis; to determine the role of neuronavigation and revascularization in the surgical treatment of distal cerebral aneurysms.Materials and methods. We performed a retrospective analysis of surgical outcomes of 153 patients with distal cerebral aneurysms treated in N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine (Moscow Healthcare Department) between January 1, 2000 and December 31, 2019.Results. Distal cerebral aneurysms were identified in 4.5 % cases of all cerebral aneurysms; 81.7 % of patients with distal cerebral aneurysms were admitted to the hospital with ruptured aneurysms. The most frequent locations of distal cerebral aneurysms were pericallosal and middle cerebral arteries. Distal cerebral aneurysms were usually small (77.5 %), had a wide neck (31.8 %), and fusiform structure (15.7 %). Aneurysm clipping was performed in 74.5 % cases; parent artery trapping, in 23.5 % of patients; revascularization, in 5.9 % of patients. The main risk factors for a poor outcome included aneurysm size and location, patient grade on the modified scale of the World Federation of Neurosurgical Societies (mWFNS), and presence of severe vasospasm.Conclusion. The developed surgical algorithm for distal cerebral aneurysms (based on the assessment of a poor outcome risk factors, the use of neuronavigation, arterial patency control, and revascularization) could improve surgical outcomes of patients with distal cerebral aneurysms.