Assis Luiz Mafort Ouverney

RESUMO Este ensaio tem como objetivo realizar uma análise evolutiva de como abordagens teóricas clássicas do campo de políticas públicas concebiam, implícita ou explicitamente, a temática da mudança institucional. Inicialmente, a análise de políticas públicas era guiada por uma perspectiva behaviorista e racionalista, que via a mudança como consequência automática de boas formulações e implementação de políticas com base científica. O enfoque estava mais na racionalidade administrativa do que na complexidade do sistema político. Os estudos clássicos foram separados em quatro momentos, e analisou-se como cada abordagem concebeu a questão da mudança e quais elementos privilegiou em seus esquemas teóricos. Constatou-se que, com o tempo, críticas à visão tecnocrática e influências de outras disciplinas (como ciência política, sociologia, economia institucional e economia da inovação) levaram a um deslocamento do enfoque da centralidade governamental para fatores mais amplos do sistema político, tais como atores, dinâmicas políticas, contexto histórico, aprendizagem institucional e cadeia temporal de eventos. Ao final, são abordadas as possibilidades apontadas pelos clássicos sobre a autonomia de governos e atores centrais para promover mudanças em políticas públicas já consolidadas.

RESUMO O artigo analisa a recente política do Ministério da Saúde para a atenção especializada no Sistema Único de Saúde (SUS), destacando seus impactos sobre o pacto federativo. A discussão parte da trajetória internacional e nacional de reformas em saúde, enfatizando a necessidade de integração, coordenação e fortalecimento da governança federal. No caso brasileiro, após um período de enfraquecimento das estruturas federais, observa-se a retomada do protagonismo do Ministério da Saúde com a criação da Política Nacional de Atenção Especializada, do Programa Mais Acesso a Especialistas e, posteriormente, do Programa Agora Tem Especialistas. Essas iniciativas introduzem inovações no financiamento, na regulação, na formação de profissionais, no uso de tecnologias digitais, na organização das redes de atenção e na ampliação da oferta de serviços, inclusive por meio de novas prerrogativas de atuação direta da União. Conclui-se que tais estratégias representam ações de retomada paulatina das capacidades de coordenação federativa do Ministério da Saúde, esvaziadas na última década. Assim, aos poucos, o Ministério da Saúde amplia suas estratégias de indução de políticas e programas setoriais, em parceria com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, recompondo seu papel de coordenador nacional do SUS.

This essay provides an evolutionary analysis of how classical theoretical approaches in public policy implicitly or explicitly conceptualize institutional change. Early public policy analysis was guided by a behaviorist and rationalist perspective, which viewed change as an automatic consequence of sound, science-based policy formulation and implementation. The emphasis lay more on administrative rationality than on the complexity of the political system. The classical literature is organized into four periods, each of which is examined in terms of how it conceptualizes change and which elements it prioritizes within its analytical framework. Over time, criticism of the technocratic vision, together with influences from other disciplines-such as political science, sociology, institutional economics, and innovation economics-led to a shift in focus from the centrality of government toward broader systemic factors, including actors, political dynamics, historical context, institutional learning, and the temporal sequences of events. Finally, the article discusses the extent to which classical approaches recognize the autonomy of governments and central actors in promoting change within already consolidated public policies.

This article analyzes the Ministry of Health’s recent policy on specialized care in the Unified Health System (SUS), highlighting its impact on Brazil’s federative pact. The discussion begins with the international and national trajectory of health reforms, emphasizing the need for integration, coordina-tion, and strengthening of federal governance. In the Brazilian case, following a period of weakening federal institutional capacity, the Ministry of Health has regained its leading role with the creation of the National Specialized Care Policy, the More Access to Specialists Program, and later the Now There Are Specialists Program. These initiatives introduce innovations in financing arrangements, regulation instruments, professional training, the use of digital technologies, the organization of care networks, and the expansion of service provision, including new prerogatives for direct federal action. The analysis concludes that these strategies represent a gradual effort to restore the Ministry of Health’s capacity for federative coordination, which had been eroded over the past decade. Through incremental expansion of policyand program-inducing mechanisms, developed in partnership with the National Council of Health Secretariats and the National Council of Municipal Health Secretariats, the Ministry progressively reconstitutes its role as the national coordinator of the SUS.

Resumo Este artigo analisa as transformações impulsionadas pela pandemia de COVID-19 no federalismo brasileiro, em especial na área de saúde, destacando os impactos sobre o padrão de relações intergovernamentais construído ao longo das últimas três décadas e discutindo os possíveis legados para os governos atuais. A partir de um modelo específico fundamentado no Neo-Instituciconalismo Histórico, com base nos conceitos de conjuntura crítica e dependência de trajetória, foi realizada uma análise da dinâmica de atuação dos principais atores e instituições na arena sanitária nacional, destacando seus posicionamentos, estratégias, disputas e consensos, instâncias utilizadas, instrumentos, dispositivos e normas editadas, e cotejando-os com a trajetória da própria pandemia. Os resultados mostram que houve um triplo deslocamento estrutural na condução da política de saúde, em que a coordenação federativa passou a ser exercida pelas secretarias estaduais e municipais de saúde, e suas entidades de representação, enquanto as duas casas do Congresso, e suas bancadas parlamentares, assumiram a formulação de políticas de apoio aos entes subnacionais. Por sua vez, o STF se responsabilizou por garantir as prerrogativas de autonomia dos governos estaduais de gestão descentralizadas do sistema de saúde. Ao final, são discutidos os possíveis impactos desse deslocamento para as instituições federativas e a coordenação de políticas no SUS no ciclo atual de governo.

This article analyzes the transformations driven by the COVID-19 pandemic in Brazilian federalism, especially in the health area, highlighting the impacts on the pattern of intergovernmental relations established over the past three decades and discussing the possible legacies for current governments. Using a specific model based on historical neo-institutionalism and articulating the concepts of critical juncture and path dependence, the study examined the dynamics of the main actors and institutions in the national health arena, emphasizing their positions, strategies, disputes, and consensus; the level of government in which they operate; and the instruments, devices, and standards issued, comparing these elements with the trajectory of the pandemic. The results show a threefold structural shift in the implementation of the health policy, in which federative coordination was exercised by state and municipal health departments and their representative entities. Meanwhile, Congress and its parliamentary caucuses assumed the formulation of policies to support subnational entities. In turn, the Supreme Federal Court took responsibility for safeguarding the autonomy of state governments in the decentralized management of the health system. Finally, the article discusses the potential impacts of this shift on federal institutions and policy coordination within the Brazilian Unified Health System (SUS) in the current government cycle.

The health emergencies in the last 20 years have highlighted the need to understand the characteristics of health systems that contribute to resilience in the face of extreme shocks. Studies have emphasized organizational aspects of health systems that contribute to resilience. However, this article analyzed the dynamics of intergovernmental relations to investigate how the state governments contributed to SUS resilience during the COVID-19 pandemic. The analytical model proposed by the World Health Organization was adopted to assess the response of health secretaries of state governments to a survey complemented by data from scientific literature. The results show that the leadership of state health secretariats strengthened the four dimensions of resilience: (1) preserving governance and coordination of health policies; (2) managing financial resources and strengthening coverage of health services; (3) securing resources to preserve services and meet new demands; and (4) implementing innovative approaches in health services to address the pandemic challenges. The study concludes that there was asymmetric progress among the four dimensions, with significant advances in governance.

Resumo As emergências sanitárias dos últimos 20 anos realçaram a necessidade de compreender as características dos sistemas de saúde que contribuem para a resiliência face a choques extremos. Estudos têm enfatizado aspectos organizacionais desses sistemas que contribuem para a resiliência. Este artigo, contudo, analisou a dinâmica das relações intergovernamentais para investigar como os governos estaduais contribuíram para a resiliência do SUS durante a pandemia de COVID-19. O modelo de análise proposto pela Organização Mundial de Saúde foi utilizado para análise das respostas de gestores estaduais do SUS a um questionário, complementado com dados da literatura científica. Os resultados mostram que a liderança das secretarias estaduais de saúde fortaleceu as quatro dimensões da resiliência: (1) manter a governança e a coordenação das políticas de saúde; (2) gerir os recursos financeiros e fortalecer a cobertura dos serviços de saúde; (3) garantir os recursos para manter os serviços e atender às novas demandas; e (4) implantar abordagens inovadoras nos serviços frente aos desafios impostos pela pandemia. Conclui-se que houve evolução assimétrica entre as quatro dimensões, com expressivos avanços na governança.

This work presents the results of a study that analyzed the processes and communication strategies by the entities represented in the National Health Council (NHC), 2018-2021 administration. The production of alternative communication by civil society constitutes one of the fundamental principles of democratic regimes for an important American institutionalist author (Robert Dahl). The emergence of the Internet and social networks has brought new demands for these organizations to disseminate their ideas and be present in this network society (Castells). Our study aimed to analyze the extent to which these entities are present in the digital media and to verify if there were significant differences in the communication capacity among the segments represented in the NHC. A survey was applied to the communication departments of the 42 NHC entities from September 2019 to February 2020. Thirty-four answers were obtained (81%). The results show the existence of 3 different levels of development in communication within these entities, regardless of the macro-institutional categories. Our article ends by discussing the results in light of the polyarchy and the digital democracy models and highlighting new steps towards effective democratic communication policies and participation.

Resumo Apresentamos os resultados de uma pesquisa inédita que analisou os processos e as estratégias de comunicação das entidades titulares do Conselho Nacional de Saúde, gestão 2018-2021. A produção autônoma de comunicação alternativa pela sociedade civil consiste num dos princípios fundamentais dos regimes democráticos para um importante autor norte-americano institucionalista (Robert Dahl). A emergência da Internet e das redes sociais trouxe novas necessidades para essas organizações divulgarem suas ideias e se fazerem presentes na sociedade em rede (Castells). O estudo teve como objetivo analisar em que medida essas entidades estão inseridas no meio digital e verificar se havia diferenças expressivas na capacidade de comunicação entre os segmentos representados no Conselho. Um inquérito foi aplicado às áreas de comunicação de 42 entidades do CNS de setembro de 2019 a fevereiro de 2020. Foram obtidas 34 respostas (81%). Os resultados mostram a existência de 3 níveis de desenvolvimento no trabalho de comunicação entre essas entidades, independentemente das categorias macro institucionais. Ao final, discute-se os resultados à luz dos modelos da poliarquia e da democracia digital, e são apontados novos passos para uma comunicação e participação efetivamente democráticas.