Sergio Ramírez García

Introducción: la migraña es uno de los principales motivos de consulta a nivel mundial, por lo que existe gran incapacidad global y deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Objetivo: presentar recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento agudo de los pacien­tes con migraña, en el ámbito intrahospitalario. Metodología: el consenso fue desarrollado por un panel integrado por neurólogos miembros del grupo de trabajo de dolor de cabeza de la Asociación Colombiana de Neurología, quienes realizaron una revisión sistemática de la literatura y fueron asesorados por un epidemiólogo responsable para garantizar la rigurosidad técnica y la adherencia a los estándares GRADE y PRISMA. Resultados: de acuerdo con la evidencia disponible, se describen los fármacos recomendados en Colombia para el tratamiento parenteral de la migraña, tanto en la primera (diclofenaco, ketorolaco, dexketoprofeno, metoclopramida, dipirona y dexametasona) como en la segunda línea (haloperidol, sulfato de magnesio, lidocaína, ketamina y propofol), además de recomendaciones generales de tra­tamiento y la exclusión del uso de opioides. Conclusión: se presentan las recomendaciones para el tratamiento agudo intrahospitalario de la mi­graña, basado en la metodología de consenso y el sistema GRADE.

Introducción: debido al impacto en la calidad de vida de las personas que la padecen y la carga a los sistemas de salud, la migraña crónica es una condición clínica de importancia en la población general. Objetivo: presentar recomendaciones basadas en evidencia, dirigidas a las intervenciones preventi­vas de la migraña crónica. Metodología: revisión sistemática de la literatura, dirigida al tratamiento de pacientes adultos con migraña crónica. Resultados: los medicamentos topiramato, amitriptilina, flunarizina y divalproato de sodio/ácido val­proico se incluyeron en el grupo de opciones de primera línea. Las opciones consideradas como alternativas de segunda línea fueron onabotulinumtoxinA (ONABOT A), galcanezumab y atogepant. Conclusión: se presentan las recomendaciones para el tratamiento de la migraña crónica, basadas en la evidencia disponible en la literatura, calificadas con el sistema GRADE.

Introducción: debido a que la totalidad de los pacientes con migraña tienen crisis agudas de dolor, es necesario conocer la evidencia más relevante para su tratamiento ambulatorio. Objetivo: presentar recomendaciones basadas en evidencia, dirigidas al tratamiento abortivo ambu­latorio de las crisis de migraña. Metodología: revisión sistemática de la literatura, dirigida al tratamiento abortivo de pacientes adul­tos con migraña. Resultados: se presenta la evidencia disponible para el manejo de las crisis agudas de migraña con acetaminofén, combinaciones de acetaminofén, cafeína y ASA, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco ketoprofeno, naratriptán, eletriptán, sumatriptán, sumatriptán/naproxeno y rimegepant. Conclusión: se presentan las recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de la crisis aguda de migraña en la evidencia disponible en la literatura, según calificación con el sistema GRADE.

Introducción: la migraña es una entidad de alto impacto en la población general, su prevalencia es de tres a cuatro veces más frecuente en mujeres y lleva consigo discapacidad, además de ser una condi­ción que genera costos directos e indirectos, llega a impactar la funcionalidad de los pacientes. Objetivo: presentar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento preventivo de la mi­graña episódica en población adulta. Metodología: revisión sistemática de la literatura, dirigida al tratamiento preventivo de pacientes adul­tos con migraña episódica, desarrollada de acuerdo con la declaración PRISMA 2020, con evaluación de la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE y asignación de clases y niveles de recomen­dación según el sistema AHA/ACC. Resultados: candesartán, topiramato, propranolol, metoprolol, amitriptilina, divalproato de sodio/ácido valproico y flunarizina, se incluyeron en el grupo de opciones de primera línea. Las opciones en segun­da línea fueron galcanezumab, rimegepant y atogepant. Conclusión: se presentan las recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de la migraña epi­sódica y se integra evidencia científica según sistemas GRADE y AHA/ACC, con el fin de facilitar su aplicación clínica.

Introducción: la estimulación cerebral profunda (ECP) es efectiva en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP), mediante el uso de un generador de pulso implantable (GPI) que puede ser recargable (GPI-r) o no recargable (GPI-nr). Este estudio examina la evidencia de estos dispositivos en relación con la duración, la calidad de vida, los eventos adversos y los costos en pacientes con EP. Materiales y métodos: revisión sistemática rápida según pautas del grupo Cochrane. Resultados: de 10 estudios, 2 incluyeron pacientes con EP y los demás diferentes trastornos neurológicos. Los pacientes con generadores de pulso implantable con batería recargable (GPI-r) desde el inicio del tratamiento o como reemplazo reportaron alta satisfacción, sin diferencias significativas frente a los no recargables (GPI-nr). En pacientes con EP, el tiempo de sustitución de un GPI-nr fue de 5,1 años, mientras que los GPI-r mostraron una vida útil de 9 a 15 años. Aunque el GPI-r reduce las intervenciones quirúrgicas, presenta riesgos específicos, como fallas de recarga y olvido, mientras que el GPI-nr requiere reemplazos frecuentes y conlleva un mayor riesgo de infecciones. El uso de GPI-r mostró un ahorro significativo en costos a largo plazo. Discusión: los estudios indican que el GPI-r ofrece beneficios en satisfacción, un menor riesgo de complicaciones y una mayor rentabilidad a largo plazo, debido a la reducción en la necesidad de reemplazos. Los riesgos específicos de cada dispositivo sugieren la importancia de una selección personalizada según las necesidades y preferencias del paciente. Conclusiones: los GPI-nr presentan una menor duración, mientras que los GPI-r han demostrado una mayor rentabilidad a largo plazo y mejores tasas de satisfacción entre los pacientes.

Hemos tenido la oportunidad de leer su carta relacionada con nuestro artículo de revisión: “Medicamentos bioterapeúticos: uso de toxinas botulínicas en la era de biosimilares” (1). Queremos manifestar nuestro acuerdo con sus comentarios sobre la relevancia del tema en nuestro medio, así como con sus reflexiones sobre la intercambiabilidad de medicamentos y la necesidad de precisar muy bien los conceptos en la materia. En particular, usted hace referencia a la confusión que puede generar la frase de nuestra conclusión: “los medicamentos biológicos no son intercambiables entre sí, aunque demuestren bioequivalencia” Con interés leímos cómo muchos de los compañeros se confundieron con la última parte de la frase pues resulta contradictorio, ya que como usted menciona clásicamente “los estudios de bioequivalencia se realizan para demostrar que el medicamento genérico es equivalente e intercambiable con el medicamento original”.

Introducción: la alucinosis peduncular (AP) hace referencia a alucinaciones autodiscriminadas, cuyo origen son lesiones en el mesencéfalo y en el puente. Presentación del caso: paciente 27 años, femenina, con alucinaciones visuales, auditivas autodiscriminadas por ella misma, sin antecedentes previos de importancia y con lesiones en resonancia magnética cerebral y cervical en el pedúnculo cerebeloso superior, tegmento pontino, y en columna cervical con bandas oligoclonales patrón 2, que cumplían criterios de Mc Donalds para esclerosis múltiple. Discusión: la alucinosis peduncular hace referencia a la presencia de alucinaciones visuales, criticadas por el paciente, con la consecuencia de lesiones de las vías inhibitorias por deaferentación y desinhibición mesencéfalo-talámicas, y retino-genículo calcarina, descritas como manifestación de múltiples patologías neurológicas como trauma, afectación vascular, tumores y pocos casos de enfermedad desmielinizante, entre otras. Conclusión: la alucinosis peduncular es una forma atípica de presentación de lesiones ponto-mesencefálicas descritas en varias patologías; se debe tener en cuenta en la localización de la lesión neurológica; se han reportado pocos casos como síntoma de la enfermedad desmielinizante.

Introducción: las toxinas botulínicas son medicamentos bioterapéuticos con grandes aplicaciones en el campo de la neurología, como la cefalea y los movimientos anormales. Debido a la importancia médica y al incremento de las indicaciones terapéuticas de la toxina botulínica, este artículo pretende hacer claridad acerca de la terminología básica con respecto a la naturaleza de este medicamento, a las diferencias estructurales con medicamentos convencionales y aspectos importantes en relación con su potencia biológica e inmunogenicidad, para así comprender las potenciales diferencias entre las toxinas disponibles y conceptuar en torno a la no intercambiabilidad o sustitución de una toxina por otra. Materiales y métodos: revisión no sistemática, según lo recomendado en la Escala para la Verificación de los Artículos Revisiones Narrativas (Sanra). Conclusiones: los medicamentos biológicos no son intercambiables entre sí, aunque demuestren bioequivalencia. No cumplen con la definición de biosimilar de la FDA; no se pueden evaluar como medicamentos genéricos intercambiables porque son biológicos; no existen estudios comparativos cabeza a cabeza; son diferentes, debido al proceso individual de manufactura.

Actualmente la aplicación de la estimulación transcraneal para el tratamiento del ACV se realiza con base en el modelo de rivalidad interhemisférica. Este modelo ha mostrado muchas anomalías que hacen necesario un nuevo paradigma. La recuperación espontanea de la hemiplejia post- ACV tiene patrón ontogénico. Reanalizamos el estudio longitudinal de Londres 2008 y encontramos que la desinhibición cortical corresponde al mecanismo de recuperación ontogénica del ACV. Planteamos que la estimulación transcraneal, utilizando EMTr a 10 Hz o microestimulación eléctrica anódica, puede recuperar el ACV de manera similar a la recuperación espontánea.

Una paciente con secuelas crónicas de un ACV del tallo cerebral recibió un ciclo de estimulación magnética para el manejo de la disfagia y, por serendipia obtuvo mejoría leve del movimiento axial. Dos ciclos adicionales le permitieron mejoría del control postural y luego la aparición de movimiento distal, precedidos por la visualización de los potenciales evocados motores ipsilateral y contralateral, respectivamente. La estimulación magnética a 10 Hertz produce desinhibición cortical y reabre los periodos críticos del neurodesarrollo. Es posible, que el patrón ontogénico de recuperación de la hemiplejía en esta paciente se explique por el incremento y rejuvenecimiento de la plasticidad cerebral debido a la reapertura de los periodos críticos, por medio de la desinhibición cortical